创伤后抗菌药物预防性应用专家共识精选.doc

创伤后抗菌药物预防性应用专家共识 中华医学会创伤学分会创伤感染学组　中华医学会急诊医学分会创伤学组 抗菌药物的应用包括预防性和治疗性应用，其中预防性应用是预防特定病原菌所致或特定人群可能发生的感染，用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 创伤后容易发生感染，抗菌药物的使用是防治创伤感染的重要措施之一。正确使用抗菌药物，避免过度使用和使用不足，对于改善患者预后、减少并发症、减轻社会和家庭的医疗负担、减少和延缓细菌耐药的发生都具有重要意义。本共识主要针对非战伤所致创伤抗菌药的物预防性应用，除小部分特殊损伤（动物咬伤）后的感染外，并不涉及创伤感染患者的抗菌药物治疗。 1 创伤后抗菌药物预防性应用的原则 （1）预防用药的适应证和抗菌药物的选择均应基于循证医学的证据，遵循安全、有效、经济的原则。 （2）创伤患者接受手术治疗，Ⅰ类切口一般不需要预防使用抗菌药物（特殊患者除外），Ⅱ类、Ⅲ类切口需要预防性应用，Ⅳ类切口则为治疗性应用。 （3）对于开放性损伤患者，及时彻底的外科清创术比使用抗菌药物更加重要。创伤患者手术中要注意严格的消毒/灭菌技术、精细的操作、保温等措施，也是预防术后感染的重要措施。 （4）对于有指征的患者应该尽快使用抗菌药物，尤其是开放性损伤争取在伤后3h内使用。 （5）尽可能选用满足需要的窄谱抗菌药物，覆盖创伤常见的污染细菌。如果存在多部位的损伤，应该考虑选择覆盖所有损伤部位重要污染菌的药物，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌的感染。 （6）选择的抗菌药物要采用恰当的给药方式、剂量及途径，以获得最佳的药代动力学和药效动力学。 （7）一般不主张局部使用抗菌药物，但在烧伤创面、某些骨折部位感染预防时可使用特殊剂型的抗菌药物。 2　皮肤软组织损伤 2.1　预防性应用指征 对于手指或累及深部组织的较清洁的手部撕裂伤，预防性应用抗菌药物并不能降低伤后感染发生率。但对于战伤导致的皮肤软组织损伤，伤口污染常较明显，抗菌药物的使用似乎能够有效降低感染的发生率。因此，对于皮肤软组织损伤是否使用抗菌药物，应该结合致伤的因素、部位、范围、伤口清洁程度、受伤至清创手术的时间间隔而综合考虑。 2.2　药物选择 清创时尽量应用单一剂量、针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，如果需要续用，一般不超过3d。可选用第一代头孢菌素例如头孢唑林静脉给药，对β-内酰胺类过敏时可选用克林霉素或大环内酯类药物。一般不需要使用覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物，但农业生产相关的损伤（各类皮肤切割伤、碾压伤等）容易发生革兰阴性菌甚至铜绿假单胞菌的感染，要选择合适的药物。 2.3　破伤风预防 要详细了解患者的病史和伤口类型，如果存在破伤风免疫的指征，应该及时使用（表1）。预防破伤风梭菌感染最关键的是重视伤口的彻底清创，防止形成厌氧微环境，并早期、足量使用破伤风抗毒素。对于未接受破伤风免疫、存在破伤风高危因素而转运延迟的患者，应该考虑给予青霉素类抗菌药物口服，有可能延缓破伤风的临床发作，这常用于对破伤风类毒素过敏的患者。抗菌药物可选用青霉素G、甲硝唑、四环素、红霉素等。 注：所有免疫功能低下的患者均应注射破伤风类毒素和免疫球蛋白；a表示被有机泥土、粪便或唾液污染，包括刺伤、撕裂伤、火器伤、挤压伤、烧伤和冻伤；b表示6周以下的婴儿不应注射破伤风类毒素。 3　开放性骨折 开放性骨折无论单独存在还是作为多发性创伤的一部分，均可能增加感染和软组织并发症发生的风险。通常使用Gustilo分型（表2）评估开放性骨折的严重程度，其分型与感染和截肢的风险相关， 并由此决定抗菌药物的预防性使用。 3.1　预防性应用指征 （1）对于开放性骨折患者，伤口的早期清创、软组织覆盖、有效的引流和骨折的稳定对预防伤口感染至关重要。手部的开放性骨折可以不必常规应用抗菌药物。对于其他部位的开放性骨折，如果软组织损伤很轻微，也可以不使用抗菌药物。对于非战伤的开放性骨折患者，如果存在指征，应该在受伤后尽早（有建议争取伤后1h内使用）全身性使用抗革兰阳性菌的药物，可选用第一代头孢菌素。 （2）对于战伤所致的开放性骨折，由于伤员特点、致伤原因、损伤严重度、致伤环境的病原菌以及卫勤保障水平的不同，抗菌药物的预防性使用要更加积极些。 （3）对于有粪便或潜在的梭状芽胞杆菌污染伤口的患者，可使用青霉素预防。 （4）对于Ⅲ型开放性骨折患者，在药物选择时除考虑革兰阳性菌之外，还要覆盖革兰阴性杆菌，但目前循证医学的证据还不足。 （5）对于Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折，可使用1次/d的氨基糖苷类抗菌药物。 （6）氟喹诺酮类抗菌药物并没有比头孢菌素和氨基糖苷类抗菌药物有优势，而且此类抗菌药物对骨折愈合可能有不良影响，在Ⅲ 型开放性骨折中甚至增加感染的风险。 （7）针对Ⅲ型开放性骨折，抗菌药物的预防性使用可以有效降低创口感染的风险，使