第一章放射治疗中的医学影像的成.docxVIP

肿瘤放射治疗中的医学影像成像系统引言医学影像成像系统是现代精确放疗的基础。在过去三十多年里，医学影像技术的发展促进了3D根治放疗剂量计算、传输和控制革命性进展。医学影像对评估肿瘤的进展程度、修改治疗计划和引导剂量传输方面起到了不可或缺的作用，其中一个最重要的进步就是实现了患者解剖信息在断层层面上的可视化显示。恶性肿瘤可改变正常器官的空间位置关系。现代医学影像系统可以从以下三个方面协助实现精确放疗：①医学影像系统可提供肿瘤和临近器官的形状、体积和位置的准确信息。②CT图像反映出的组织密度（电子密度）是放射剂量准确计算的基础。③连续的动态影像成像系统可用于观察和评估生理运动造成的肿瘤和器官形态、位置的变化。随着逆向调强放射治疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT）、重离子放射治疗等剂量传输技术的应用，放射治疗可实现高适形度的剂量传输，如图1-1所示。这些高精度剂量传输技术的发展与应用，增加了大家对运动靶区成像和治疗的兴趣。治疗机房内成像系统的发展为在线图像引导放疗的实现提供了可能，通过获取患者治疗期间每日的影像信息,可减小由摆位和器官运动造成的误差，并可通过后台图像处理定量监测病灶变化，可更客观、真实的评估靶区及危及器官的真实受量，最终实现自适应放射治疗（Adaptive radiotherapy， ART）。本章节着重讲述医学影像成像系统与调强适形放疗相关的成像手段和图像处理技术。图1-1 一例鼻咽癌患者IMRT计划的剂量分布图通过回顾性的检查、统计和分析放射治疗过程中不确定性的来源，可更好的开发用以提高治疗精度的成像系统。放疗过程中的不确定性因素从靶区的勾画就已经存在。在治疗计划中应用电子计算机X射线断层扫描技术（computed tomography，CT）扫描图像的初步研究表明，若未使用CT扫描，约20%的患者肿瘤靶区覆盖是不够的，约27%刚好处于临界状态，只有约53%的患者肿瘤靶区的覆盖度是足够的。因此应用一个准确、有效而又稳定的靶区范围确定方法非常重要，如图1-2所示。对器官因生理运动（如呼吸、膀胱充盈程度等)造成的靶区位置的不确定性，更应该给予动态的靶区足够的剂量覆盖。图1-2 一例肺癌伴有骨转移患者的胸腹盆部位模拟定位CT图像治疗过程中的第2个不确定性因素来源于：为保证肿瘤的局部控制而必须给予适当又足量的处方剂量。处方剂量确定时还必须考虑临近正常组织的剂量限制。多模态成像系统可更好的提供正常组织结构准确的解剖位置和功能状态。如果将一种可更精确确定正常器官位置和功能区域的方法与高精度剂量传输系统相结合，则可在更好保护危及器官的同时给予肿瘤靶区更高的剂量，进而在不增加临床并发症基础上实现提高肿瘤的局部控制率，延长患者的生存时间。另一种剂量提升的方法就是通过对肿瘤特殊区域的成像，将肿瘤靶区划分为多个亚区域，给予特定区域（如正电子发射型计算机断层显像（Positron Emission Computed Tomography，PET）图像确定的乏氧区域）更高的照射剂量。即使对肿瘤靶区进行精确勾画和给予足够的处方剂量，剂量传输过程中的不确定性依然存在，而医学影像系统可以监测、量化，进而纠正和适应这些不确定性：（1）患者摆位时的系统误差和随机误差。（2）器官生理状态变化导致的分次间器官运动。（3）治疗分次内的器官运动。放射治疗患者的影像数据可分为基于影像设备采集的图像和经后处理获得的图像。目前常见的采集断层影像的设备主要有CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、PET、单光子发射计算机化断层显像（single photon emission computed tomography，SPECT）和超声等。基于射线直接投影的成像技术在放疗中亦有非常重要的作用，如平板透视技术、电子射野影像装置（electronic portal imaging device，EPID）、在模拟定位和治疗中获得的图像。后处理图像主要是指对已获得的解剖学图像数据通过相应的后处理图像软件获得，包括通过CT图像获得的数字化重建图像（digitally reconstructed radiograph，DRR）和容积重建图像，如图1-3所示。图1-3 一例患者胸腹部模拟定位CT图像的DRR重建图像医学图像信息处理的一般原则已在有关影像诊断学和肿瘤学的专业教科书中进行了描述。在Roentgen发现X-线后的100年中，医学影像学有了突飞猛进的发展。下面内容着重介绍与精确放射治疗相关的医学影像成像系统。CT相关成像在基于多模态影像手段的精确放射治疗中，容积图像的获取已成为常规，如图1-4所示。图1-4基于扫描层厚1mm的加速器机载CBCT图像重建的三维容积图像一、计算机断层成像（C