医院 等级评审后医疗质量持续改进方案汇总.doc

金中医字[2013]37号 金乡县中医院 等级评审后医疗质量持续改进方案 各科室： 二级中医院评审的目的是“以评促建、以评促改”。经过全体职工的共同努力，我院顺利通过了二级甲等中医院评审。但是，我们的工作离《标准》还有很大的差距。我们要清醒地认识到，二级中医院评审决不是一个阶段性的工作，而是一个使医院持续改进、持续发展的长期工作。因此，根据《国家中医药管理局关于印发中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案的通知》（国中医药医政发【2013】5号）和市政府办公室《转发市卫生局市财政局关于实施中医药特色能力提升工程的意见的通知》（济政办字【2011】127号）要求，为进一步提升中医医院服务能力，在评审工作结束后直接转入中医医院持续改进活动阶段，结合评审时专家的反馈意见，为了使我院医疗质量持续改进，特制定本方案。 一、科室成立质控小组 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 5、完成按医院要求的各项工作。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 二、科室学习并逐步落实各项制度 各科主任、护士长负责本科室人员的相关文件制度的学习、考试，如“科室综合考核目标”“危急值报告制度”、“不良事件报告制度”、“身份识别制度”、“医疗、护理核心制度”等，至2014年4月学完。各科每月至少学习一次，考试一次，每月底要将学习的内容，（题目、影像资料、考试的成绩、试卷）交财务科统计人员。影像资料用办公室的相机拍照，打印出纸质版上交。 3---4月：医教科出题考医疗人员文件制度，护理部负责出题考护理人员文件制度，药剂科考药学人员，功能科、检验科、放射科主任将平常试题电子版交医教科，医教科出题考试以上三科人员。 三、院病历质控医师 医院目前无专职病历质控医师，结合我院情况及省专家意见，医院从各临床科室抽院质控医师来控制医院的病历。 （1）以下人员：刘博、王庆、张林岐、王洪海、张永军、代桂玲、刘金生、刘立祥、高艳芹、李咏梅、翟秀菊、马灿、戴亚平、李玲、王槿，每人做两个月医院质控医师。 （2）以上人员要熟读2010年版中医病历书写规范及2013年二级中医院评审标准。 （3）院质控医师为兼质，自行安排时间严格按照规范和标准阅读该月各科病历，查缺补漏，在记录本上写出各科病历的存在问题并督导完善，仍不改正者写出罚款单交财务科。同时完成医院安排的其他工作。 （4）医教科检查以上工作落实情况。 （5）对于敷衍了事，工作不认真态度不端正的同志予以通报批评，罚款200元等处罚。 （6）拒不配合者罚款1000元。 四、医护人员的相关要求 1、科室每月至少一次病例讨论，病例讨论包括疑难病例讨论、危重病例讨论和术前讨论等，必须有中医内容。否则罚科室200元，科室综合考核扣10分。 对于符合条件，应该讨论而未讨论的每例罚科室100元，科室综合考核扣10分。 科室学习 （1）、科室（医疗护理分开）学习以自学为主，但科室质控小组每月要定出学习内容，学习时间，每周自学时间不得低于3小时，每人（49岁以上人员除外）要有笔记，笔记记录的学习时间要统一，记录内容要详细。 （2）、科室每月要组织对以上学习内容的考试（笔试）一次，要有试卷、有成绩。 （3）、科室每月集中学习一次，要有影像资料。 （4）、每月月底将本月自学内容、考试试卷电子版或纸质版、每人考试成绩、集中学习的影像资料（包括学习时的照片、学习的内容上交备查），对于不配合、无行动等消极行为予以开会点名批评，综合考评扣10分/人次，上不封顶并经济处罚等处理。 五、科室综合目标考核 科室的具体情况，掌握最清楚的莫过于科主任。因此，结合我院实际，科室综合目标考核方案如下： 1