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尿激酶中心静脉导管保留预防堵塞在中等量结核性积液中应用效果观察 66I临床研究中国医药指南2010年5月第8卷第13期GuideofChinaMedicine,May2010,Vol:8,No.13 3.1发病机制 据文献【5报道,CSP发生率为1:2216,占总体剖宫产妇女的 0.15%,占前次剖宫产史妇女中异位妊娠的6.1%.其确切的发病机制 尚不明确.最可能的解释是剖宫产术中损伤子宫内膜基底层,形成与 官腔相通的细小裂隙或窦道,受精卵通过窦道侵入瘢痕处肌层内种 植.Vial等依据瘢痕受精卵种植的深浅,提出2种类型的CSP:第1型 受精卵种植于瘢痕官腔侧,妊娠囊向宫腔方向生长,该类型有可能发 展为活胎,但有子宫破裂,大出血的风险;第2型受精卵种植于瘢痕 处深肌层,妊娠囊向膀胱,腹腔内方向生长,该类型在孕早期即可发 生子宫破裂. 3.2治疗 由于CSP较为罕见,文献报道以个案病例为主,目前尚无规范化 统一治疗方案,但是早期诊断提供了保守治疗的选择时机,改善了患 者的结局.由于随着妊娠的进展CSP可发生子宫破裂,大出血,甚至 危及生命,因此强烈推荐孕早期明确诊后应及时终止妊娠,治疗原则 是以去除病灶保留子宫,保存生育能力为目的.治疗方法的选择有很 多种,包括:①药物保守治疗:a.米非司酮联合MTX静脉化疗;b.孕 囊内注射小剂量氯化钾或MTX.②全或次全子宫切除术.③子宫动脉 栓塞.④腹腔镜或开腹病灶清除术.⑤宫腔镜下手术治疗. 我们选择的是,I型病例选用MTX+宫腔镜下清官术,均成功. 这是由于孕囊侵入表浅,绝大部分向宫腔生长,确诊后首先用MTX 抑制滋养细胞增生,使绒毛变性坏死,导致胚胎死亡,局部血管形成 血栓,局部血流减少,降低了清官术中大出血的风险,再在宫腔镜下 将妊娠物清除,病灶暴露清楚,定位准确,不易损伤子宫致子宫穿孔 破裂.另外,子宫壁妊娠处小的出血及渗血,还可行宫腔镜下电凝止 血,以确保清富手术的成功.但病例必须选择合适,否则,导致难以 控制大出血甚至切除子宫的风险,这就要求B超技术,必须是100%准 确提供病情,特别是孕囊表面子宫肌层的厚度必须≥5mm,这样有利 于子富收缩止血.1例Ⅱ型患者清宫时大出血的原因是子宫下段肌纤 维缺乏不能有效地收缩,血窦开放不能自行关闭,因此引发了术中大 出血. 对于Ⅱ型患者,不管HCG有多高,或胚胎是否存活,主要是根据 孕囊与膀胱间子宫肌层的厚度,这是因为该类患者孕囊侵入肌层深, 几乎穿透瘢痕全层,孕囊表面肌纤维缺乏,随时子宫破裂的风险.所 以,一经确诊,立即采用开腹病灶清除术+子宫修补术.该手术时间 短,术中出血少,患者恢复快,在清除妊娠产物及血凝块的同时,也 清除了与子宫腔相连的腔隙或窦道,重新缝合并修补子宫,减少了再 次CSP的风险,成功率达100%.对我们基层医院来说,是保全子宫, 处理切口妊娠十分有效,安全的治疗方法,不会导致大出血的风险, 更不会导致切除子宫后患者不理解闹纠纷,闹赔偿的风险. 综上所述,对于CSP患者,首先是确诊,然后是分型.再根据分 型情况给予相应的治疗手段,即对I型CSP患者行药物保守治疗联合 宫腔镜下清宫术;对Ⅱ型CSP患者行开腹病灶清除术.二者均能成功 地保留子宫而且经济,安全,可靠,效果令人满意,值得我们去推广 应用. 参考文献 [1】GodinPA,BassilS,DonnezLeta1.Anectopicpregnancydeveloping inapreviouscaeseriansectionscar[J].FertilitSteral,1997,67(22): 398—400. [2]VialY,PetignatP,HohlfeldP.Pregnancyinacesareanscar[J】. UltrasoundObstetGynecol,2000,16(4):592-593. [3】邓新粮,何小丽,肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠保守治 疗l6例疗效分析[J】.实用妇产科杂志,2008,24(6):372-373. [4】胡丽娜,王登凤.异位妊娠的药物治疗[J】.实用妇产科杂志,2006, 22f4):195?197. [5]SeowKM,HuangLLinYH,eta1.Caesareanscarpregnancy: Issuesinmanagement[J].UltrasoundObstetGynecol,2004,23(3): 247—253. [6]韦浪花,庄亚玲,黄丽丽.刮宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠7O例 临床分析[J].中华妇产科杂志,2007,42(7):487-488. 尿激酶中心静脉导管保留预防堵塞在中等量结核性积液中应用效果观察 王应平 【摘要】目的观察在中等量结核性胸腔积液中使用中心静脉导管闭式引流时,每