-重症患者的营养支持.ppt

危重病人的营养支持  主要内容 背景 危重患者代谢特点 危重病人营养支持的目的 临床营养状态评价 临床营养支持原则及方式 肠内营养 肠外营养 免疫营养 常见重症患者的营养支持 结论 背景 创伤、烧伤、感染等危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加50-150％。 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。 当病人的体重急速下降达到35－40％时，病死率可近于100％。 背景 早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，现在发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。 背景 营养支持途径“金标准”的改变 20世纪70年代-“当病人需要营养支持时首选静脉营养” 20世纪80年代-“当病人需要营养支持时首选周围静脉营养” 20世纪90年代-“当肠道有功能且能安全使用它” 当前-“全营养支持肠内首选、肠内肠外联合应用” 背景 营养观念的改变 营养支持 → “营养治疗” 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。 危重患者代谢特点 在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸碱平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。 营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。 病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。 危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 危重病人营养支持的时机 1，严重应激初期，机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变，不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱。 2，危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态。 3，生命指征（呼吸、循环，内环境）趋于平稳后，依营养评估结果，按病人的营养需要补给能量。 　临床营养状态评价 如何评价？ 　　 营养不良的分类 蛋白质营养不良 当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。 人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。 蛋白质-能量营养不良 由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围， 呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。 混合性营养不良 由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨骼肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生率均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况. 二、营养评价的方法 体重: 2、机体脂肪储存的测定 测定上肢三头肌皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF) TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。 3、机体蛋白质状态的测定 机体没有作为能源存在的蛋白质，蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。 (1)上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定 MAC测量部位与TSF同. AMC（cm）=MAC（cm）-TSF（cm）×0.314 男性正常值20.2cm，女性18.6cm。 AMC可反映体内蛋白质储存水平，与血清白蛋白含量密切相关。 (2)肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。　 　　CHI(%)= 实测24小时尿肌酐量/同性别同身高的 标准尿肌酐量 (标准尿肌酐量要查