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血液净化在急诊医学中的应用 首都医科大学附属北京友谊医院 肾内科 王质刚 2003.12.18：8-10 血液净化技术范畴 血液透析-AHD、BHD 血液滤过-在线和非在线法 血液透析滤过-在线和非在线法 血液灌流-特异和非特异法 血浆置换-单膜和双膜 吸附疗法-物理、化学、免疫 去脂疗法-肝素沉淀法、免疫吸附法、DALI、葡聚糖吸附柱 腹膜透析- IPD、 APD、 CCPD、CAPD 连续肾脏替代治疗-见下 血液透析 HD在急症中主要用于治疗 ?急性肾功能衰竭、水贮留性急性心衰 血液滤过（HF）原理 血液滤过（HF） ?HF是通过对流传质的方式达到净化血液的目的，类似肾小球的作用，故HF时内环境稳定，对心血管功能影响小。 ?滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起低氧血症，危重患者容易耐受。 ?HF 净化效率高,可清除中分子和大分子物质。 ? HF比HD更适用于重症急性肾衰、心肌病变导致的急性肺水肿、肝昏迷、中毒及药物过量和ARDS。 血液灌流（HP）原理  1、排毒：HP对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高的毒物：包括外源性中毒和药物逾量，如蛇毒、毒蕈碱、鱼胆、河豚、DDV、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、PTH、胆红质、氨、内毒素）。 2、与透析并用，增加疗效。 3、肝昏迷 HP可以吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇、调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。据报道，急性肝昏迷清醒率72.2%,存活率22.2%，慢性肝昏迷有效率95.5%，存活率30-40%，而未用HP治疗者存活率10-15%。 4、治疗甲状腺危象 血清中甲状腺素水平急剧增高，可导致甲状腺危象。HP可以清除血中过剩的甲状腺素与可与甲状腺素结合的血浆球蛋白，缓解甲状腺危象。 5、流行性出血热 血浆置换（PE）技术 血浆置换原理 PE原理 ? 清除致病因子:如尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体,循环免疫复合物、低密度脂蛋白、副蛋白血症 ? 清除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、细胞 因子等。 ? 恢复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等。 ? 恢复细胞功能：恢复细胞免疫功能、恢复网状内 皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子。 置换液 新鲜血浆； 新鲜冰冻血浆； 5％人血白蛋白乳酸林格氏液等； 706代血浆 PE在急症中应用 ?服用致死量的药物或毒物，脂溶性、蛋白 结合率高、时间长、经过常规抢救无效、 生命体征严重障碍者； ?急进性肾炎、Goodpasture’综合症、急 性排异、溶血性尿毒症综合症（HUS）。 ? 重症肌无力危象、Guillan-Barre’s综 合症、多发性皮肌炎、狼疮脑病。 ? 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、输血 后紫癜、妊娠Rh致敏溶血（包括输Rh阴 性血）。 ?肝昏迷、严重药物中毒（常规方法不能 排出而与蛋白结合率高的药物）。 ? 糖尿病性肢体溃疡、坏疽、雷诺氏病。 ? 甲状腺危象、天疱疮。 ? 支气管哮喘。 ? 感染和化脓性疾病。 ? PE在治疗MOSF有可喜的苗头，根据崔 氏报道，治疗14例（平均受累器官 5.5）严重多脏衰，治愈率64％。 ?作者认为PE可以清除内毒素、中分子物 质、炎症介质、细胞因子、氧自由基 等，以及可以调节免疫系统功能. CRRT（连续肾脏替代治疗）技术 血浆渗透压对体水分布的影响 6 CRRT对免疫系统的影响 近来对浓毒症的治疗发现，在发病初期炎症反应增强，促炎症介质产生增加，免疫反应过度； 随着病情发展，抗炎症因子增加，向免疫抑制方面发展，导致免疫功能低下。同时单核细胞的抗原呈递功能（LHA-DR）也低下。 在浓毒症早期使用CRRT能排除炎症介质，有利于病情改善。 后期应用CRRT虽然促炎症因子无变化，但是单核细胞的抗原呈递功能恢复到正常水平，抗炎症因子（IL-10）略有下降。 表明CRRT既能排除炎症介质，又能调节机体免疫功能，重建机体免疫系统内稳状态。 CRRT机器主要功能 泵数：血泵、透析液泵、超滤泵、补液泵、肝素泵 平衡系统：重量平衡、容量平衡 交换容量：2L／min 6L/min 血流量:180～450ml/min 透析液流量:40～400ml/min 加热器: 补液方式: 前、后补液 治疗方式： CVVH、CVVHD、CVVHDF、 SCUF、IHD、CVVHFD 42 Inborn Crush Tumor lysis 先天性积压肿瘤溶解 ?通过CRRT可以从体外