2012危重症患者的营养治疗.pptVIP

肠外营养不足之处 脏器系统并发症 代谢性并发症 导管相关并发症 1、机械性并发症 2、感染性并发症 3、中心静脉导管拔除意外综合症 1、糖代谢紊乱、 2、脂肪代谢紊乱 3、营养不够全面，电解质微量元素缺乏 1、肝胆系统（胆汁淤积性肝功能不全） 2、旷置肠道（肠粘膜萎缩失功） 配置复杂，价格昂贵 肠内营养应用指征 胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 肠内营养适应症 1、吞咽和咀嚼困难患者 2、意识障碍或昏迷、无进食能力患者 3、超高代谢（严重烧伤、创伤、感染，多发骨折等） 4、胃肠疾病（胃肠瘘、短肠综合征、溃疡性结肠炎、胰腺疾病等） 5、结肠肛肠术前准备，术前营养不良 6、化疗放疗患者 肠内营养的优点 营养因子经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收 营养素较全面 促进肠蠕动 增进门静脉血流 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌移位 肠内营养的不足 早期病人不宜耐受 初期管理较繁复 肠内营养禁忌症 1、胃肠道完全梗阻或蠕动严重减慢的患者。 2、小肠广泛切除术后6—8周。 3、严重应激、麻痹性肠梗阻、上消化道大出血、顽固性呕吐及腹泻急性期，不宜过早给与。 4、严重吸收不良患者及衰弱患者，应先给与一段时期肠外营养，改善小肠酶活动力，肠内营养应慎重。 肠内营养注意事项 1、3个月内婴儿不能耐受要素膳。 2、短肠综合征应先应用肠外营养4—6周后，始能逐渐增加要素膳，使小肠逐渐适应。 3、胃切除术后不能耐受高渗液体要素膳，易引起倾倒综合征，可空肠滴注低浓度要素膳。 4、消化道出血患者禁用。 5、空肠瘘患者无论在瘘上端或下端喂养均有困难，因其缺乏足够的吸收面积。 肠内营养注意事项 6、处于严重代谢应激、麻痹性肠梗阻或腹泻急性期，均不可过早应用要素膳。 7、严重吸收不良患者，应先应用肠外营养，以后视病情逐渐增加要素膳。 8、糖尿病患者不适用高糖要素膳。 9、先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，肝肾衰竭的患者，不宜采用基本治疗要素膳，而应结合病情采用特殊治疗要素膳。 肠粘膜屏障障碍 肠粘膜屏障障碍 淋巴门静脉系统 肠道内毒素、细菌易位 MODS 应激后肠道是一中心器官 GUT:a central organ after stress 胃肠道是MODS的发动机 GIT:the “motor” of the MODS 保护肠粘膜屏障是危重疾病治疗措施之一 防治细菌易位所导致的继发性感染、MODS 肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特点 肠外营养不具备这些 因此—— 肠内营养 肠外营养 EN营养素直接经肠吸收、利用,更符生理、费用低廉外，更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性，防止细菌移位的优点。 可行安全性 支持效果 费用 肠外/肠内营养优越性对比 鼻胃管 术中胃造口 经皮内镜下空肠造口术 术中空肠造口 鼻肠管 经皮内镜下胃造口术 口服 肠内喂养途径 Contents 1. 危重症与营养支持 2. 营养风险筛查 3. 营养支持的途径 ? 4. 肠内营养的管理及安全性评估 5. 制剂的选择 6. 肠内营养常见问题处理方法 第四部分 肠内营养的管理及安全性评估 肠内营养的管理及安全性评估 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险 通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度 如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr 如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度 在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受 Contents 1. 危重症与营养支持 2. 营养风险筛查 3. 营养支持的途径 4. 肠内营养的管理及安全性评估 ? 5. 制剂的选择 6. 肠内营养常见问题处理方法 第五部分 制剂的选择 预消化 疾病 导向型 1预消化配方（短肽+氨基酸）：适用于胃肠道有部分消化功能者，也可用于肠内营养开始的过渡，胰腺炎，肠瘘，短肠综合征等。 2、整蛋白配方. :适用于胃肠道消化功能正常者；匀浆膳：肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能 3. 组件制剂 谷氨酰胺、乳清蛋白、膳食纤维、维生素、微量元素、粉末油