内科胸腔镜_（一）.pptVIP

恶性胸膜间皮瘤 内科胸腔镜适应证 原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断 肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断 对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断 顽固性气胸的病因诊断和治疗 胸部创伤的诊断和治疗 顽固性脓胸的病因诊断和治疗 胸膜腔内取异物等 其他胸膜疾病的病因诊断 肺弥漫性疾病和周围型局限性肺病变的诊断 原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计预后 Loddenkemper等进行的内科胸腔镜检查中，胸腔 积液所占比例可达90％，而弥漫性肺疾病、纵隔肿 瘤、气胸等占极少数，原因是由于影像技术的进步， 如CT和MRI，肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查 者减少，通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变而内 科胸腔镜能够进行诊断性检查的同时清除病变。  此外，弥漫性肺疾病经支气管镜TBLB、支气管肺泡 灌洗、高分辨率CT的发展，部分疾病可以做出诊断， 如：组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化。因此 内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断，它是不明原因 胸腔积液诊断的“金标准”。 恶性胸腔积液诊治 Ferrer等对胸腔镜检查确诊的恶性胸腔积液患者的临床征象研究表明,具备以下4项特点的患者胸腔镜检查全部为恶性肿瘤: 胸腔积液症状持续1个月以上; 无发热; 血性胸腔积液; 胸部CT提示恶性肿瘤。因此。 恶性胸腔积液诊治 建议对具备以下特点者可积极进行胸腔镜检查, 以免延误诊断 (1)胸部CT显示明确的肺部肿块影或胸膜结节病变,疑 诊恶性肿瘤,而痰、胸腔积液和气管镜检查不能确诊者; 恶性胸腔积液诊治 (2)临床及影像学检查考虑肿瘤而全身检查未发现 转移,特别是CT影像不能明确胸膜病变 者,可积极进行 胸腔镜检查确诊或初步除外胸膜腔转移,增加患者手术 治疗的机会。 恶性胸腔积液诊治 (3)既往有恶性肿瘤病史,近期出现大量血 性胸腔积液疑胸膜转移者建议直接进行检查, 尽早确诊同时能够明显改善临床症状。 结核性胸腔积液的诊治 通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样具 有很大的临床价值。此外,胸腔镜活检组织的结核培养 高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能, 这可能会对治疗和预后有一定的影响。 结核性胸腔积液的诊治 另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现,胸 腔镜术中胸腔积液完全引流对症状的改善优于任何随后 的治疗,可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充 分引流胸膜腔液体,从而改善了症状。 结核性胸腔积液的诊治 内科胸腔镜可一次性抽净胸腔积液,解除局部血 液及淋巴循环障碍,促进渗出吸收;快速排除胸腔积液, 消除对胸膜的刺激,避免胸膜肥厚;冲洗掉胸腔蛋白质, 降低胸腔胶渗压,减轻胸腔积液渗出; 结核性胸腔积液的诊治 放净胸腔积液并冲洗胸腔,冲洗掉胸腔中的炎性介 质,减轻胸膜的炎症反应,减少渗出;剪断粘连,防止胸 膜腔分割,利于胸腔积液引流。胸腔内禁止注入异烟 肼等抗结核药物,以免加重胸膜粘连及肥厚。 脓胸的诊治 对早期脓胸(发病2周内,无严重胸腔粘连),内科胸 腔镜可进行有效的治疗。用活检钳夹取纤维样改变,使胸 膜腔由多房变为一个腔隙,有利于成功的引流和冲洗,因 此,适合留置胸腔闭式引流的患者应同时进行胸腔镜检 查。对于严重胸腔粘连和机化的病变,需外科治疗。 气胸及支气管胸膜瘘的治疗 　对于自发性气胸,在插入胸腔闭式引流管前,用内科胸 腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。根据镜下观察,按照 Vanderschueren分级分为以下4期:Ⅰ期为镜下肺正常;Ⅱ 期可见肺胸膜粘连;Ⅲ期镜下可见小的肺大泡(直径 2cm);Ⅳ期镜下可见大量的肺大泡(直径≥2cm)。 气胸及支气管胸膜瘘的治疗 虽然通过电视辅助胸腔镜手术(VATS)或开胸手术可发 现明显病变,但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大泡或 胸膜瘘。对于手术后或外伤等引起的较大的瘘口,可应用 硝酸银后用无细胞组织填充剂填堵。 气胸及支气管胸膜瘘的治疗 通过内科胸腔镜可进行肺大泡凝固或脱棉滑石粉胸 膜固定。脱棉滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法,复发 率低于10%,只有4%～10%的病例需要外科手术。Ⅳ期患者 存在大量的肺大泡,需要行VATS或外科手术。 血胸的治疗 胸腔积液中血红蛋白浓度超过同一时间自身血液血 红蛋白一半以上时称为血胸。除见于外伤外,也可见于 气胸造成含血管的粘连带断裂所致。在无需外科手术治 疗的情况下,可通过内科胸腔镜进行诊断与治疗。 血胸的治疗 镜下找到出血部位后可用电凝法等止血。有时进 镜后找不到出血点,且观察半