曳引与强制驱动电梯定期自检报告-2017.doc

报告编号： 曳引与强制驱动 电梯年度自检报告 使用单位名称 设 备 代 码 设 备 类 别 自 检 日 期 （XX电梯有限公司印制） 注 意 事 项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001—2009，含第1号修改单和第2号修改单）、《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）制定，适用于电梯定期的自行检验，无机房和有机房电梯请自行对照相应的项目。 2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整。各项记录内容出现错误时应划改，不可涂擦，以免字迹模糊或消失，并将正确内容填写在其旁边，在正确内容附近加盖更改章或检验人员签字。 3.在自检结果与结论两栏中的“〖 〗”内应统一用以下三种符号表示记录内容： “√”——表示该项记录内容为“符合要求”或“合格”； “×”——表示该项记录内容为“不符合要求”或“不合格”； “/”——表示该项记录内容为“无此项”； 4.检验内容与要求中有“实测 mm”的必须填写实测数据，无此项的也应填写“/”。 5.本报告无自检人员、批准人员签字、维保单位的许可证编号和检验专用章或者公章无效。 6.本报告一式三份，由检验机构、维保单位和使用单位分别保存。电梯年度自检报告 设备品种 使用登记证编号 设备类型 □有机房 □无机房 设备型式 □曳引驱动 □强制驱动 使用单位 地址 安全管理人员： 电话： 设备使用地点 制造日期 制造单位名称 改造单位名称 改造日期 维护保养单位名称 型 号 产品编号 下次制动试验时间 年 月 对重块数量或高度 限速器下次校验时间 年 月 设备技术参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 门 控制方式 主要检验 仪器设备 □1、万用表，□2、钳形电流表，□3、转速表，□4、秒表，□5、照度计， □6、卷尺，□7、钢直尺，□8、塞尺，□9、磁力线锤，□10、游标卡尺, □11、砝码，□12、限速器校验仪 备注 该电梯的维护保养质量符合《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）和《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）的相关要求。 自检结论： 自检员签字： 、 年 月 日 维保单位许可证编号：TS ******--** （加盖公章或检验专用章） 批准人签字： 年 月 日 序 号 项目及 类别 检验内容与要求 自检结论 1 1 技术 资料 1.4 使用 资料 B 使用单位提供了以下资料： （1）使用登记资料，内容与实物相符〖 〗； 〖 〗 （2）安全技术档案,至少包括 1.1、1.2、1.3 所述文件资料[1.2(3)和 1.3(5)除外],以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等,保存完好(本规则实施前已经完成安装、改造或者重大修理的,1.1、1.2、1.3 所述文件资料如有缺陷,应当由使用单位联系相关单位予以完善,可不作为本项审核结论的否决内容) （3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度, 包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等; 〖 〗 （4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同〖 〗； 〖 〗 （5）按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证〖 〗； 〖 〗 2 2 机房 ︵机器设备 间 2.1 通道与通道门 C （1）应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。 采用梯子作为通