曳引驱动电梯---自检报告空白版本.doc

曳引驱动电梯监督检验自检报告 报 告 编 号 施 工 单 位 施工开始日期 施工结束日期 维 保 单 位 维 保 电 话 工 程 性 质 (新安装 (大修 (改造 ( 移装 经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》和GB7588-2008《电梯制造与安装安全规范》的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。 自检人员签名： 施工负责人签名： 自检人员证号： 年 月 日 年 月 日 （施工单位章） 注：大修改造只对大修及改造的相关项目及定检项目进行检测，其它项目可不进行检测 电梯施工质量证明书 使用单位： 使用单位地址： 单位内部编号： 制造日期： 设备名称： 设备使用地点： 设计单位： 型 号： 制造单位： 制造日期： 施工单位： 产品编号： 电梯控制方式 电梯额定载荷： 电梯提升高度 m 电梯层站 层 站 电梯运行速度 m/s 施工单位许可证编号： 施工类别： 安装□、改造□、维修□ 施工合同编号： 竣工日期： 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件要求。 检验： 审核： 施工单位（盖章） 年 月 日 附表1： 序号 检验项目与内容及其要求 查 验 结 果 1 1 技术1.1 制造 资料 (1)制造许可(2)整机型式试验合格证或报告书 型式试验合格证编号： (3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；(5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求； (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； (7)安装使用维护说明书1.2 安装 资料 (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数； (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (4) 施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； (6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期 3 1.3 改造重大维修资料 (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数； (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，审批手续齐全 (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）； 更换部件信息： 名称及型式试验许可证书编号 (4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； (6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。 序号 检验项目与内容及其要求 查 验 结 果 4 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文