二十项危重病人护理常规2013年1月.docVIP

淮南新康医院 危 重 患 者 护 理 常 规 护理部 二〇一三年一月 目 录 危重病人基础护理常规 昏迷患者护理常规 休克患者护理常规 脑疝护理常规 脑出血护理常规 癫痫持续状态护理常规 上消化道大出血护理常规 糖尿病酮症酸中毒护理常规 急性肾衰竭护理常规 呼吸衰竭护理常规 心力衰竭护理常规 急性颅脑损伤 腹部外伤性多脏器损伤护理常规 （血）气胸护理常规 异位妊娠护理常规 子痫 新生儿窒息 气管切开患者护理常规 使用呼吸机患者护理常规 胸腔闭式引流护理常规 一、危重病人基础护理常规 （一）热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 （二）及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 （三）急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。 （四）卧位与安全： 1、根据病情采取合适体位。 2、保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 3、牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 4、高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 5、备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 （五）严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 （六）遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 （七）保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 （八）保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 （九）视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 （十）基础护理 1、做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 2、晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 3、保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 4、做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 5、加强皮肤护理，预防压疮。 （十一）心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 二、昏迷患者护理常规 （一）观察要点： 1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 2、评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 3、观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。 4、注意检查患者粪便，观察有无潜反应。 （二）护理要点： 1、呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。 2、建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。 3、保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。 4、保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 5、促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。 6、维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。 7、维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。 8、注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。 9、预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。 10、预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，