必威体育精装版创建全国二级中医医院评审工作实施方案.doc

XX中医医院 创建全国二级中医医院评审工作实施方案 为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，按照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准（2013年版）》、《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》要求，质管科于2013年1月正式启动创建二级中医医院等级评审工作，为确保评审工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照国家中医药管理局的《二级中医医院评审标准（2013年版）》、《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》及《中医医院管理评价指南（2008年版）》要求，进一步深化中医内涵建设，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步确立医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。我院计划于2015年上半年完成评审工作，使医院建设再上一个新台阶。 二、组织领导 1.成立以质管科长为组长的创建二级中医医院评审领导小组（见附件1），领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织、实施、督查及整改工作，做好与各院领导、职能科室、临床及医技科室负责人各相关单位的请示协调运作、督查及整改工作。 2.分为“医疗、门诊及护理、院感、病案”等五个督导工作点（见附件2），由专人负责，按照《评审标准（2013年版）》和《评审实施细则（2013年版）》，收集整理、汇总分析各类资料信息；按照评审实施细则，完成评审达标所需的各种相关资料建档工作。 做好组织实施、督促、指导、检查、考核评审迎检工作。 三、目标任务 1、2015年一季度前先进行院内自评，对自评情况进行总结分析及改进。 2.2015年上半年顺利通过省中医管理局对我院二级中医医院的评审。 2.通过评审达标，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，促进医院全面、协调、可持续发展。 四、工作步骤与要求 （一）宣传动员、学习实施方案，落实责任阶段（2013年1-3月） .制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，分为“医疗、门诊及护理、院感、病案”等五个督导工作点，明确责任人，将《二级中医医院评审标准（2013年版）》、《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》的各项工作进行分解，确定责任人，各责任人认真学习分析评审细则，逐条比对，找出评审达标的难点和重点问题，制定整改计划和工作步骤，各督导工作点之间要相互支持，及时沟通工作信息，共同解决实际问题。 （二）分析评审细则，分步落实评审标准阶段（2013年3-8月） 1.成立评审工作小组，评审工作小组要认真组织制订和实施科室评审达标工作方案，对照《二级中医医院评审标准（2013年版）》，把全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案，分步实施。 2.各督导工作部门，充分履行职责，重点抓好核心制度及操作规程的执行，落实环节质控及终末质控。尤其重视环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。 3．按相关要求落实中医文书书写工作，对各科病案文书书写工作小结，不合格的进行处罚。 4．院感督导工作已由院感科另上交达标实施方案。 5．与相关职能部门共同完成质控工作，重点督导各质控员，中医专干做好工作。 6.各督导工作部门结合阶段性工作及具体情况，每周有工作重点，每周有检查考核；每月至少召开一次例会，汇总各组工作信息，分析工作完成情况，制定整改措施并加以落实，布置下阶段工作任务，做好月度工作小结；每季度要有季度工作总结。月度小结和季度总结要上报评审工作办公室和评审领导小组备案。 （三）自查准备、自评整改阶段（2013年9月—2014年4月） 各督导工作部门按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，由责任人牵头，分别于2013年9月和2014年1月进行二次分组自查自评，各部门完成自评报告，对不达标的内容、责任科室、责任人提出整改措施，制订整改时间表，督促整改。各组自评报告汇总到评审办公室，最终完成医院自评报告。 对工作不认真、完成指标不到位的责任科室及责任人进行相应处罚。 （四）院外测评阶段（2014年5月） 1、医院统一组织及邀请的相关专家，模拟省卫生厅方式，进行一次全院性达标评审内审工作。 2、根据测评报告结果及专家意见，制订相关整改措施，责任到人，限期完成整改工作。 （五）完成自评报告，申报评审阶段（2014年6月—2014年9月） 各督导工作部门按照专家组的测评结果，对照《评审标准（2013年版）》要求，认真完成整改工作，做好评审资料