必威体育精装版医疗质量与安全管理考核标准临床科室医疗质量控制方案.doc

兴国县第二医院 医疗质量与安全管理考核标准 （临床科室部分） 医疗质量与安全是医院管理的核心。为进一步加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，充分发挥医疗核心制度的作用，达到持续改进的效果。特制定本方案，望各科室认真执行。 具体内容如下： 一、临床科室核心制度考核细则（见附件1） 二、病历质量评估标准（见附件2）： 运行病历质量按照中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》 1.严格掌握输血指征； 无输血指征、输血适应症者，每次扣1分□； 2.签订输血治疗同意书100%； 附加：签订授权委托书100%； 未签订知情同意书，每次扣1分□，填写不规范扣1分□。知情同意书未经本人签字的，需受委托人填写疾病治疗授权委托书，未填写则每次扣除1分□。 3.输血前五项（交叉配血、乙肝六项、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体及肝功能检查）；规范填写输血申请单，履行审批（主治以上医师审核，同一患者一天申请用血达到1600ml则需医务科审核）手续。 非紧急未行输血前检查者，每次扣1分□；不规范填写输血申请单，未履行审批手续，每缺一项扣1分□。 4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对； 输血科取血时取血者与发血者未核对扣1分□；输血前未进行双人核对，每次扣1分□； 5.输血记录准确及时。 无输血记录或不规范每次扣1分□； 6.严格执行输血袋回收制度。 输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣1分□。 7.规范开展输血不良反应检测、登记、报告和调查处理。 输血不良反应未及时报告到输血科扣1分□，发现1例未调查处理扣1分□。 （十五）医疗质量与安全管理制度4分 1、每周一次质控大检查。 每两周质控记录少于1次，扣1分□； 2、记录要及时、完整，有实质内容及整改意见。 记录不规范或无整改意见，每项扣1分□。 存在问题与改进措施 附件2 住院病历书写质量评估标准 　 缺?陷?内?容 扣分标准 病案首页 10分 医疗信息未填写(指空白首页) 单项否决 传染病漏报 单项否决 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 单项否决 主要诊断选择错误 3 无科主任、主（副主）任医师签字 2 医院感染未填 2 药物过敏未填写 2 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项? 入院记录 20分 无入院记录（由实习医师代替书写视为无入院记录） 单项否决 入院记录未在24小时内完成 单项否决 无主诉 3 主诉描述有缺陷 2 无现病史 4 现病史描述有缺陷 3 主诉与现病史不符 2 无既往史/家族史/个人史 1/项 无体格检查 4 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 无辅助检查记录 2 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 3 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 病程记录 ?? 50分 首次病程未在患者入院后8小时内完成 单项否决 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任医师查房记录 单项否决 医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录 单项否决 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 单项否决 对危重症者不按规定时间记录病程 单项否决 疑难或危重病例无科主任或副主任医师查房记录 单项否决 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字 单项否决 手术无术前讨论记录 单项否决 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 单项否决 无麻醉记录 单项否决 手术记录未在术后24小时内完成 单项否决 无手术记录 单项否决 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 单项否决 无死亡抢救记录 单项否决 抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录???? 单项否决 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 3 无阶段小结 3 ???????????????? ???缺?? 陷?? 内??? 容 扣分标准 治疗或检查不当 3 病情变化时无分析、判断、处理及结果 3 检查结果异常无分析，判断，处理的记录 2 重要治疗未做记录或记录有缺陷 2 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2 无上级医师常规