必威体育精装版医药营销公司委托药品储存、配送业务申请书.doc

受理编号： 委托药品储存、配送业务申请书 申请单位：山东全鹿医药营销有限公司 填报日期： 2013年 7月29日 受理部门： 受理日期： 委托药品储存、配送业务申请报告 山东省食品药品监督管理局： 为规范企业现代物流的发展，加强药品流通环节的质量管理，进一步保证药品在流通环节的质量，满足企业经营发展的需要，及时为 -山东地区药品销售提供质量合格的药品，我公司拟委托山东大舜医药物流有限公司对我公司经营的全部药品进行储存与配送。经我公司现场考察该山东大舜医药物流有限公司质量管理体系完善，已通过GSP认证，药品储运符合我公司所经营药品储存的要求。特报请贵局审核批准为感！ 山东全鹿医药营销有限公司 2013年 7月29日 表二 申报材料目录 （委托药品储存、配送的药品经营企业） 编号 材料内容 备注 1 《药品生产许可证》复印件（包括分支机构） 2 《药品生产质量管理规范认证证书》复印件、营业执照 3 企业情况简介 4 企业人员情况（包括质量管理、验收、养护人员职称/学历情况） 5 信息化管理情况（网络及单据处理、与被委托方建立信息平台情况） 6 委托合同 7 质量保证协议书 8 质量管理制度、记录目录 注：以上材料均需加盖企业公章 《药品生产许可证》复印件 《药品生产质量管理规范认证证书》复印件 营业执照复印件 企业情况简介 表一 企业基本情况表 （委托药品储存、配送的药品经营企业填写） 申请单位：山东全鹿医药营销有限公司（盖章） 填报日期：2013 年7月29日 企业名称 山东全鹿医药营销有限公司 注册地址 开办时间 上年度药品 销售额（万元） 《药品生产许可证》编号 发证日期 有效期 《药品生产质量管理规范认证证书》编号 发证日期 有效期 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 经营方式 批 发 经营范围 填经营许可证范围 仓库地址 仓库面积 申请委托范围 委托我公司经营的产品在山东地区的储存、配送业务 被委托 企业名称 山东大舜医药物流有限公司 许可证或营业执照编号 鲁AA0100413 被委托企业注册地址（住所） 济南市经十东路章丘圣井高科技园 联系人 陈 蕊 联系电话 表三 企业基本情况表 （被委托药品经营企业填写） 申请单位：山东大舜医药物流有限公司（盖章） 填报日期： 2013年7月29日 企业名称 山东大舜医药物流有限公司 注册地址 济南市经十东路章丘圣井高科技园 开办时间 1994年1月 14日 注册资金 （万元） 1200 上年度药品销售额（万元） 16058.73. 《药品经营许可证》编号 鲁AA5310192 发证日期 2009年12月18日 有效期 2014年12月 17日 《药品经营质量管理规范认证证书》编号 A-SD08-029 发证日期 2008年8月 5日 有效期 2013年8月 4日 法定代表人 陈震 企业负责人 陈震 质量负责人 董春华 质量管理机构负责人 吴华生 经营方式 批 发 经营范围 中成药、化学原料药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（含疫苗）、蛋白同化制剂、肽类激素***； 仓库地址 济南市经十东路章丘圣井高科技园 仓库面积 12091 自有 运输车数量 40 其中冷藏车数量 20 委托企业名称 经营许可证编号 委托企业 注册地址 联系人 联系电话 企业负责人、质量管理、验收、养护人员情况表 填报单位： （盖章）　　　　　　　　　填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为执业药师 技术职称 备注 总经理 质量负责人 　 质量经理 　 验收员 　 验收员 　 养护员 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 备注：附表中所有人员毕业证、职称证、执业药师注册证复印件 信息化管理情况 管理软件：我