必威体育精装版医院评审对病历的要求.doc

医院评审对病历的要求 2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。 2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★） 【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 3.7.1 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。 3.7.1.1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。---------护理部 【C】 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 【B】符合“C”，并 1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。 【A】符合“B”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。 4.5.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。 4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。 【C】 1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。 3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 【B】符合“C”，并 1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。 3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。 4.5.6.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。 【C】 1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 【B】符合“C”，并 1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 【A】符合“B”，并 甲级病历率≥90%，无丙级病历。 4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。 【C】 1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 3.有职能部门监管。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 【A】符合“B”，并 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 4.5.5.2 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。 【C】 患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。 【B】符合“C”，并 1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。 2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。 4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★） 【C】 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的