DNA试验报告书.doc

様式第1号(第2条第1項関係) 遺伝子組換え生物等使用実験計画書（第一種?第二種） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（注1）平成　　年　　月　　日 第二種使用等実験 （注2） 　機関実験　　大臣確認実験（第二種使用等拡散防止措置確認申請をすること。） 大臣確認実験となる根拠 （注3） 大臣確認実験となる遺伝子組換え生物等の種類?入手先 （注4） 生物種： 入手先： 機関実験として使用する遺伝子組換え生物等の入手：　有　　無 生物種： 入手先： （注5） カルタヘナ法以外の関係法令等の規制の有無：　　　有　　　無　　 　感染症法（厚生労働省）　　　家畜伝染病予防法（農林水産省） 　植物防疫法（農林水産省）　　その他　（　　　　　　　　　　　） 遺伝子組換え生物等の譲渡等（譲渡?提供?委託）：　有　　無　　未定 相手先： （注6） 申請の種類 （注7） 実験の区分 （注8） 拡散防止措置の区分 （注9） 経　　費 （注10） 新規 変更 (承認年月日： 平成　　年　　月　日， 承認番号：　　　　) 　微生物使用実験　　　　　　植物等使用実験 　大量培養実験　　　　　　　植物作成実験 　動物使用実験　　　　　　植物接種実験 　動物作成実験　　　　　　きのこ作成実験 　動物接種実験 　細胞融合実験（異なる分類学上の科に属する生物の細胞融合） 　教育目的遺伝子組換え実験 　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） Ｐ１　　ＬＳＣ Ｐ２　　ＬＳ１ Ｐ３　　ＬＳ２ Ｐ１Ａ　Ｐ１Ｐ Ｐ２Ａ　Ｐ２Ｐ Ｐ３Ａ　Ｐ３Ｐ その他 文科省等科研費 個人研究（研修）費 その他の研究費(　　　) 理工?農実験実習費  実　験　の　名　称 実 験 実 施 期 間（注11） 平成 　年 　月 から 平成 　年 　月 まで (変更後の開始時期：平成 年 月から) 実 験 責 任 者 所在地 (〒　　　　) 所属?職名 氏　　　　　名 ＴＥＬ　　　　　　　ＦＡＸ　　　　　　　E-mail 登録番号： （注12） 宿主及びその取扱い経験年数： （注13） 組換えＤＮＡ実験経験年数： （注14） 実 験 場 所 所 　　在 　　地 (〒　　　　) 名　　　　　　称 承　認　番　号　 飼養? 栽培等 場所 所 　　在 　　地 (〒　　　　) 名　　　　　　称 承　認　番　号　 実 験 従 事 者 所属?職名 氏　　　名 登録番号 （注12） 宿主及びその取扱い 経験年数（注13） 組換えＤＮＡ実験経験年数 （注14） 実 験 の 目 的 実験の目的を具体的に書く 実 験 の 概 要 実験の概要を具体的に書く。この計画書の範囲で行う遺伝子組換え実験だけを記載し，それ以外の実験は紛らわしくなるので書かないこと 大量培養実験，組換え体を動植物に接種する実験等を行う必要性（注15） 大量培養実験，組換え体を動植物に接種する実験，脊椎動物の蛋白性毒素産出遺伝子を扱う実験が含まれるときに記載 供与体?ベクター?宿主の組み合わせ（注16） 核酸供与体 （クラス） （注17） 核酸 の種類 （注18） 未同定DNA 実験に係る 単離予定の ＤＮＡ （注19） 同定済DNA 実験に係る 供与ＤＮＡ （注20） ベクター （注21） 宿主 （クラス） （注22） 保有動植物等 （注23） 封じ込め レベル （注24） 備考 （注25） 例）オワンクラゲ（Aequorea victoria）（クラス１） 例）相補DNA 例）該当しない 例）緑色傾向タンパク質（GFP）遺伝子塩基配列：U62637(Genbank/EMBL/DDBJ) 例）pBAD（pBluescript由来）認定ベクター 例）Escherichia coli K-12株（DH5α）認定宿主（クラス１） 例）P1-B1(EK1) 遺 伝 子 組 換 え 生 物 等 の 特 性 核酸供与体の特性 （注26） 核酸供与体について，省令における拡散防止措置並びに必要に応じてその特徴，自然界における分布，病原性，寄生性，腐生性などの実験従事者に対するリスクについて記入。 例1）オワンクラゲはクラス1でGFPの供与生物であり，ヒトへの寄生性，病原性，腐生性はなく，拡散防止措置はP1。 例2）○○病の原因菌で，ヒトに感染し，××などの症状を引き起こす