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建设项目环境影响报告表 （试 行） 项目名称: 槐荫冠雅口腔诊所建设项目 建设单位 （盖章）： 槐荫冠雅口腔诊所 编制日期：2016年9月22 日 国家环境保护部制 《建设项目环境影响报告表》编制说明 《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编 制。 1．项目名称——指项目立项批复时的名称，应不超过30个字(两个英文 字段作一个汉字)。 2．建设地点——指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。 3．行业类别——按国标填写。 4．总投资——指项目投资总额。 5．主要环境保护目标——指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学 校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保 护目标、性质、规模和距厂界距离等。 6．结论与建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结 论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项 目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。 7．预审意见——由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不 填。 8．审批意见——由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。 1 建设项目基本情况 项目名称 槐荫冠雅口腔诊所建设项目 建设单位 槐荫冠雅口腔诊所 法人代表 孙鸿义 联系人 董雅琴 通讯地址 济南市槐荫区槐荫街70-5号门头房的房屋槐荫苑7-5 联系电话 传真 —— 邮政编码 250000 建设地点 济南市槐荫区槐荫街70-5号门头房的房屋槐荫苑7-5 立项审批部门 —— 批准文号 —— 行业类别 建设性质 新建√ 改扩建□技改□ 门诊部 （所）/Q8330 及代码 占地面积 绿化面积 60 —— （平方米） （平方米） 总投资 其中：环保 环保投资占 5 0.15 3% （万元） 投资 （万元） 总投资比例 评价经费 —— 预期营业日期 2016年10月 （万元） 工程内容及规模 一、项目概况 槐荫冠雅口腔诊所是一所面向社会服务的营利性医疗机构，法人代表孙鸿义。该口腔 诊所已于2016年9月19 日取得了济南市槐荫区卫生和计划生育局出具的设置医疗机构批 准书 （槐卫计设字[2016]27号），经营场所为租赁济南市槐荫区槐荫街70-5号门头房的 房屋槐荫苑7-5的商品房 （租赁合同见附件）。 2 2 项目占地面积60m ，