病历电子病历与中医电子病历-南京中医药大学学术成果平台.pdf

维普资讯 医学信息 2006年 7月第 19卷第 7期 MedicalInformation．July．2006．Vo1．19．No．7 院信息系统无法广泛推广使用 的一个原因。一体化医院的 子病历系统为核心的业务架构 。所谓 以电子病历为核心，就 设计需要充分考虑与 国际标准接轨 ，但又不能脱离 国情 ，必 是以电子病历为枢纽，将临床各相关 系统连接在一起 ，从各 须做到能够与现有医疗卫生信息系统的兼容 。遵循 国际标 l临床系统采集汇总临床数据 ，保存到 电子病历 中并再 向各临 准带来 的优势是系统可兼容性和可扩展性 。而一体化医院 床系统提供 。 不仅需要为医院间实现系统数据共享提供可行的技术保障， 例如：就 RIS来说，PACS中的影像数据需要包含在 电子 同时还需要把医院 内部 的信 息系统通过标准接 口集成在一 病历之中，通过 电子病历系统去组织数据 ，并在医生工作站 起 ，从而解除了医院分步实施信息系统的后顾之忧 。 上提供影像阅览和后处理功能 ；从相反 的方 向，对 RIS来说 ， 2．2 发展结构化病历 不仅需要从 电子病历 (医嘱)中取得检查请求 (医生下检查 临床医生 目前已越来越意识到电子病历的优点，但对于 单)，也需要从 电子病历系统中调取病人病历，供影像科医生 电子病历的实际用途 的理解 ，还仅仅停留在医护人员将病人 诊断之用 。如 图： 的资料录入而已，我们认为，电子病历数据主要用于 以下方 面 ： ①直接面 向病人 的医疗护理 ； ②医疗保健 的质量评估 ； ③管理和计划支持 ； ④研究和教育 。 再 比如：就 LIS系统来说，也是一个类似 的过程 。LIS的 从上面的四项功能来讲 ，电子病历 (CPR)就不是简单地 检验过程 ，通过 电子病历 中的医嘱发起 ，检验结果送 回电子 只用来录人病人 的资料 ，而应是可以在各个医疗卫生服务机 病历 。 构之间进行数据交换 以支持共享医疗 ，应用于 电子数据交 换、研究和共享医疗 。所 以为了使电子病历系统更具有实际 效益 ，病历 中的数据要在很大地程度上做到结构化和代码 化 ，从而可以满足共享医疗信息资源 的各个机构 之间的需 要 。从各种方面对 CPR数据所作的分析表 明，不管是病人、 通过分析可以看 出，电子病历是临床信息汇总的基础和 医护、决策支持、科学数据分析或者护理质量评估 ，都要求病 调度 中心。从这个意 义上 ，我们 不难得 出一个结论 ：LIS、 人数据高度结构化和明确化 ，而如果我们只使用叙述性或文 RIs／PAcs、病理信息系统等临床应用 的构建，都需要充分考 本数据是很难满足这些需求 的。因此 ，我们认为，病人数据 虑与电子病历系统 的整合问题 。 应 以结构化格式直接从临床医生处获取 ，而且最好是 由临床 通过分析我们得 出一个结论 ：临床应用 的深入发展 ，其 医生录人这些数据。为此 目的，必然涉及关于数据录入 的两 前提是 电子病历 以及病历数据必须结构化和代码化。因此 ， 种不 同的研究，即 自然语言处理 (NPL)和结构化数据 录入 在医院建立的电子病历系统 ，首先必须是 以病历数据结构化 (SDE)。 和代码化为基础的，否则就会对未来医院信息系统的发展带 2．3 向集成化 、临床化方 向发展 来不必要 的麻烦 。 电子病历作为临床信息的交汇总集 ，其重要性不言而 编辑 ／任鸿兰 喻。医院信息系统经过多年 的发展进化 ，将逐步建立起 以电 病历、电子病历与中医电子病历