第二届全国人工肝及血液净化学术年会-重肝首页.doc

编号： 全国肝病科普咨询专家 推 荐 表 姓名： 职称： 单位： 健康中国-肝病防治科普行动办公室制 填表说明 1.本次活动由中国科学技术协会科学技术普及部、人民日报社人民网、健康报社、吴阶平医学基金会共同主办，中华医学会、中华预防医学会协办。请各单位及个人严格把关，认真如实填写相关信息。 2. 学历填写最高学历，技术职称应是已经获得证书的职称。工作年限指参加工作至今年限，包括专业进修时间与学习时间，但应扣除非专业进修学习时间。 3. 每周从事义务咨询与解答服务（包括门诊、电话、邮件等咨询）工作的时间不能低于5小时。 4. 推荐单位人事组织部门（人事、干部、组织等）负责审查专家提供信息的真实性、准确性。没有人事组织部门盖章，申请表无效。 5. 推荐表需附专家身份证复印件、本人工作证复印件、技术职称复印件。 6.推荐表及上述复印件可通过邮寄或传真方式报送，同时请将一份填写完整的表格电子版发送至活动办公室邮箱liverdr@163.com。（电子版表格请到人民网、健康报社网或中国重肝网下载）。 7. 需请随邮件发送一张个人1寸免冠近照（电子版）。 全国肝病科普咨询专家推荐表 姓 名 性 别 民 族 贴 照 片 处 （一寸） 出 生 日 期 年 月 日 技 术 职 称 学 历 行 政 职 务 身 份 证 号 工作单位 社会兼职 现从事专业 所在科室 专业专长 1 曾经从事专业 1 2 2 工作年限 从事肝胆或消化疾病专业 年 单位详细通讯地址 邮政编码 传真号码 单位电话 家庭电话 手 机 1.生活手机： 2.咨询手机/电话： （可暂空缺） 电子信箱 1.日常信箱： 2.咨询信箱： 其它（选填） 您的QQ号： 近5年是否参加过其它科普宣传活动（参与活动简述）： 国内外学术任职： 主要学术成就（300字以内）： 预计每周可提供咨询服务的时间（在选项后打√） 时间/星期 日 一 二 三 四 五 六 上午 下午 晚上 预计每月服务时间最少不小于 小时 您比较倾向于通过哪种方式开展咨询活动（可多选）： □门诊咨询 □电话咨询 □社区开展活动咨询 □电子信箱及网络咨询 □其它 吸引您参与肝病科普咨询专家活动的原因是：（可多选） □一展所长 □帮助有需要的人 □增加社会经验 □热爱公益事业 □发挥余热 □结交新朋友 □与患者加强沟通，积累诊疗经验 □为医院增加患者 □其他（请注明） 个人声明与承诺： 本人认真阅读了本次选拔活动的目的、意义、专家选拔的程序及推荐条件，明确当选全国肝病科普咨询专家将给单位及个人带来的荣誉、责任与义务。 本人保证以上提供的信息是真实准确的。 本人承诺一旦当选，将按照组织方要求，认真履行相应的义务，同意向社会公开自己的咨询电话、咨询邮箱、出诊时间等信息，并为全国患者、家人及社会提供客观、准确、不带任何商业性质的义务咨询服务。 专家签字： 2013 年 月 日 单位推荐意见： 单位负责人（签字）： 组织部门：（盖章） 2013 年 月 日