[三甲评审精品]三级医院评审临床组检查方法_课件.ppt

【三甲评审制度】 检查方法（二十） 2．科室现场检查：手术分级授权管理与再授权管理落实材料，科室质控小组组成及质量与安全管理记录，适用的制度规定、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，定期手术质量评价（把手术并发症作为重要的评价内容）。有无定期自查→评估→分析→整改措施。科室手术质量数据库的建立（Ⅰ住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。Ⅱ手术后并发症例数。Ⅲ手术后感染例数→按“手术风险评估表”的要求分类。Ⅳ围术期预防性抗菌药的使用。Ⅴ单病种过程（核心）质量管理的病种）。有无分析科室质量与安全指数的变化趋势分析→手术治疗能力与质量水平影响。 检查方法（二十一） 3．各级医师了解以下知晓度，要求100%达标： 　　①医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序（手术权限与其资格、能力相符），医院有手术医师能力评价与再授权的制度程序；②重大手术报告审批管理制度与流程、急诊手术管理制度与流程；③手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范；④手术记录和术后首程完成时间；⑤手术后标本病理学检查的规定与流程；⑥术后管理制度与流程。 检查方法（二十二） ４．追踪检查之十三：抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例是内植物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例→主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）→患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录→知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）→预防使用抗菌素合理性→重大、急诊手术制度落实情况→手术记录及术后管理记录及时性→术后医嘱（术者）、术后监护记录→术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导→术后特殊治疗指征→并发症防、治→“骨关节”、“脊柱手术”的风险评估中有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。 检查方法（二十三） 　　麻醉管理与持续改进 1．现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实材料。 执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏高级教程培 训材料。手术麻醉人员配置合理（平均日手术台次按上1:1护2:1计算）。 　　麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评估制度（含4项内容）， 麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等），麻醉前知情同意制度，麻醉过 程中意外与并发症处理规范与流程。 　　科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完 善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，有无定期自查、评 估分析、整改（如有再按4个内容查）。科室质量与安全培训计划及培训 材料，定期开展麻醉质量评价 →评价方式与工具。麻醉并发症的预防、 控制作为评价质量与安全的重点内容的材料，“手术安全检查与手术风险评 估制度”定期评价，执行情况。 　　麻醉质量数据库的建立、麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数、心肺 复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、 出复苏室全麻患者steward评分4分等严重并发症例数，各类术后患者自控 镇痛CPCA）。有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，年度麻醉质量报告。 检查方法（二十四） ２．现场检查之二：麻醉手术后复苏室→手术台与复苏室床位≤3:1，医护人员满足需要。复苏室设备：无创血压、血氧饱和度及监护设备、呼吸机、抢救药品等必需设施。定期复苏培训及考核资料，设备维护记录。输入、输出标准与流程及交接规定与流程，输出患者有steward评价标准，完整的监护记录及进、出准确时间。 检查方法（二十五） ３．现场检查之三：术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。疼痛治疗医、护资质和定期培训、考核资料。镇痛操作规范与流程，麻醉医师执行及对镇痛效果评价、记录，有专用镇痛治疗材料、药品，并合理使用。 ４．现场检查之四：手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术中用血的沟通流程。手术前用血评估与用血后疗效评估。 检查方法（二十六） ５．抽查不同级别麻醉师以下知晓度，要求100%达标。①麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再授权落实情况；②抽2名麻醉师心肺复苏高级教程内容及必威体育精装版指南、心肺复苏流程；③不同级别麻醉师岗位职责；④对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程；⑤术中用血的制度与流程；⑥科室定期质量考核与安全培训内容、核心制度、诊疗常规、技术操作规范。 检查方法（二十七） ６．追踪检查之十四：接着手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例→查麻醉师授权资格与能力（中级以上）→麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）→重大手术的麻醉术前讨论→每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方