2011年护理质量检查标准及实施细则.ppt

四、护理文书书写 体温单 1、姓名性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或 产后天数、页码填写正确、完整。 2、绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具、书写时用碳素墨水或蓝黑墨水。 3、在40～42℃之间相应栏内填写；入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6pm以后入院的病人大可不填大便次数。如体温在40～42℃之间时，入院时间提前一格。 4、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内每天记录四次体温，正常体温每天绘制1次。体温≥39℃，4小时记录1次体温，物理降温、脉搏短促按要求记 四、护理文书书写 医嘱单 1、姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间填写正确、完整。 2、重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线、皮试结果按要求书写，医嘱作废按要求书写。 3、字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写。无涂改，签名正规。 4、护士不得开医嘱及更改医嘱，无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名。录。 首次护理评估记录单 1、科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整、签名正规。 2、各“□”填写正确，首次评估记录在4小时完成，资料收集属实，字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改。 3、所有病历均有住院患者首次护理评估单。 四、护理文书书写 护理记录单 1、正确选择记录单，①告病重病危者；②病情发生变化，需要监护者；③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。 2、规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字，字迹清 晰，应用医学术语。采用碳素墨水或蓝黑墨水书写，签名正规。按 要求改错，签时间和签名。 3、生命体征观察记录及时、准确，不得修改。 4、入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24h于次日7时画双线总结1次，并记录到前一日的体温单相应栏内。 5、各项 病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需求正确填写相关内容，按填写要求记录，避免随意简化发生异义。 6、抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记。 7、根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客观、准确，与病情相符，体现疾病专科特点。每班每位护士书写时间不得30分钟。 ICU 手术室 供应室 门急诊护理质量检查标准 一、组织管理 护理质量体系及制度健全 各类人员职责明确 物资设备管理： 1、分管到人，各负其责，建立财产登记本。 2、仪器设备定期保养、维修。 3、卫生材料易消耗品，定期清理，无积压、丢失、变质、过期。4、无菌物品（一次性）与非无菌物品分开放置。 5、药品定期清点数量，检查质量，防止过期，失效。 一、ICU 手术室 供应室 门急诊护理质量检查标准 1、手术室用物设备管理： 2、药品管理 （1）药品干燥、低温、避光保存。胰岛素等生物制剂放在冰箱内贮藏。 （2）各类药品（内服、外用、剧毒）分类放置，标志明显。 （3）定期清点药品数量，检查质量，防止积压、变质、过期、失效。 3、毒麻药品： 专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。 4、设备管理： （1）专人负责保养。 （2）日常保养：清洁设备外部，紧固易松动的螺丝和零件，检查运转及零部件完整情况。 （3）一级保养：清洁设备内部，局部检查和调整。 （4）会同修理人员共同进行二级保养：90天保养一次（每年不低于二次），其内容：无影灯、空调、C臂X光机、呼吸机等仪器及精密器具。 一、ICU 手术室 供应室 门急诊护理质量检查标准 供应室消毒锅管理： ⑴严格遵循消毒锅的操作规程 ⑵日常保养：清洁设备表面，坚固易松动的螺丝和零件，检查运转及零部件完整情况。 ⑶一级保养：设备内部清洁，保持功能完好。 ⑷与器械修理人员保持协调做好二级保养，60天保养一次，检查消毒锅密封情况和各进气排气是否完成、温度计、锅内层、外表压力表是否正常。 ⑸按要求进行压力锅的工艺监测BD实验和生物监测。 二、护理服务标准 ㈠服务礼仪 ㈡不同的护理服务标准 1、手术室接送手术患者服务标准 ⑴严格执行查对制度，确保病人途中安全。 ⑵建立了手术与病区间管理流程和交接规范、患者识别交接录，手术患者物品交接记录。 ⑶接送途中保证安全，注意保暖 2、门急诊对服务台工作 ⑴主动询问、迎接病人，全程追踪（陪检）服务。 ⑵预检分诊：有秩序地挂号、候诊和就诊。分诊准确率达90%以上。 ⑶准备好饮水设施 ⑷组织病人就诊，主动、及时配合医师诊疗工作，注意观察候诊病人的病情变化，对急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱者酌情提前安排就诊，维持好就诊秩序。 ⑸做好卫生宣教及发放健康