2009年医院感染管理质量与安全工作检查标准（总分100）.doc

2009年“医疗安全百日专项检查活动”医院感染管理质量与安全管理检查标准（总分100） 检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 1、医院感染管理。 （1）成立医院感染管理组织，人员配备合理，专职人员在感染控制业务方面经过教育、培训，有资格证书。 （2）制定落实医院感染管理制度及突发医院感染事件应急预案。 11 ①建立健全医院感染管理三级网络组织；医院感染管理委员会、医院感染管理科（或办公室），临床监控小组。 ②配备符合要求的专职人员：＜100病床应指定分管人员, ＞100病床应设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 ③专职人员职责、分工明确、持证上岗。 ④有医院感染管理制度及突发医院感染事件应急预案。 ⑤医院感染管理科认真履行职责，对购进的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 ①②③一项不符合要求扣2分。 ④无应急预案扣1分，制度未及时更新扣2分。 ⑤未履行职责扣2分。 2、加强医院感染管理知识培训，医务人员掌握医院感染基本知识。 10 ①医院感染管理知识培训：专职人员每年不少于15学时，每年参加上一级组织的医院感染管理知识培训或学术会议至少一次。新上岗人员、进修生、实习生上岗前培训不少于3学时。医务人员每年不少于6学时。医务人员有医院感染知识和合理使用抗菌药物培训计划与培训记录。查看培训计划和培训记录。 ②抽查5名医务人员，检查医院感染基础知识知晓程度。 ①无培训计划扣2分，缺一项培训扣1分。 ②一名医务人员对医院感染管理知识不掌握，扣1分。 3、落实医院感染监测、诊断和报告制度。 8 ①开展前瞻性监测，查看监测记录。开展目标性监测，查看监测记录。 ②开展环境卫生学监测（按卫生厅要求），查看监测记录。查阅上一年原始资料及年度内监测登记。 ③查医院感染病例监测资料：无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；医院感染率三级≤10%，二级≤8%；医院感染漏报率≤10%。 ①②缺一项扣2分。 ③一项不符合要求扣1分。 4、重点部门的管理 （1）落实《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。布局合理，器械清洗消毒灭菌符合要求，个人防护到位。 8 ①布局合理，治疗区域和器械清洗、消毒区域分开。 ②口腔治疗器械清洗用流动水，采用手工刷洗或使用器械清洗设备清洗；对结构复杂、缝隙多的器械。应采用超声清洗，实地查看。 ③口腔治疗器械消毒灭菌首选压力蒸汽灭菌；灭菌器械数量与门诊量相适应。 ④口腔治疗区域环境整洁。 ⑤诊疗操作时戴口罩、帽子，必要时戴防护镜。操作前后严格洗手或手消毒，查看洗手设施（非手触式）、洗手液、手消毒剂、干手设施。戴手套操作时每治疗一个病人更换一副手套，并洗手或手消毒。 ⑥查灭菌效果监测；工艺监测每锅、化学监测每包、生物监测每月进行；查使用中的化学消毒剂浓度和微生物污染监测，查看记录，监测浓度。 ①布局不合理扣2分。 ②器械清洗不彻底，有锈迹扣1分；无超声清洗扣1分。 ③一项不符合要求扣1分。 ④环境不整洁扣1分。 ⑤一项不符合要求扣1分。 ⑥灭菌监测缺一项扣1分；浓度不符合要求扣1分；无微生物污染监测扣1分。 （2）内镜室符合《内镜清洗消毒技术操作规范》要求。 8 ①合理布局，分设单独的清洗消毒和内镜诊疗室；不同部位内镜诊疗工作分室进行或分时段进行；不同部位内镜清洗消毒设备应分开。 ②内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应。查内镜及附件配备数量。 ③清洗、消毒灭菌流程符合要求。 ④清洗、消毒记录完整。 ⑤操作人员防护：有防护围裙、工作服、口罩、帽子、手套等。 ①一项不符合要求扣1分。 ②内镜及附件数量配备不足扣2分。 ③一项不符合要求扣2分。 ④无清洗消毒记录扣2分。 ⑤防护用品配备不全缺一项扣1分。 （3）血液透析室布局合理，建立健全消毒隔离制度，落实《血液透析器复用操作规范》，对透析液制备输入过程加强质量监测，加强个人防护。 6 ①布局合理，设隔离净化间。 ②透析器、管路复用应严格执行规范要求。有复用知情同意、操作手册、复用记录、标签清晰。一次性使用透析器不得重复使用。 ③复用用水、透析水、透析液、环境监测符合要求。 ①布局不合理扣2分。 ②透析器、管路复用不符合要求或重复使用一次性透析器扣2分。 ③一项不符合要求扣0.5分。 （4）手术室布局合理、管理符合感染控制要求。 8 ①制定并落实感染管理制度。 ②布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则。 ③医护人员严格遵守无菌技术操作规程。 ④手术器械清洗、消毒、灭菌符合规程。 ⑤按规定进行各项监测：环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。 ①无制度或未更新扣1分。 ②布局不合理扣2分。 ③违反无菌技术操作规程一项扣1分。 ④做不到扣2分。 ⑤一项不符合要求扣1分。 （5）导管