HCAP诊治指南.ppt

HAP、VAP、HCAP诊治指南（2005ATS、IDSA） 指南简介 探讨了成人肺炎的流行病学和发病机理，强调感染的修正危险因素。对HAP的细菌学进行了评价，着重探讨了MDR细菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌属和MRSA。 强调了对下呼吸道标本的初始细菌学检查及临床和细菌学方面的原理。用细菌半定量和定量的方法帮助指导选择适当的抗生素疗法。同时还推荐了对治疗无效患者另外进行诊断和治疗的评估方法。 无插管及进行机械通气病人应该像VAP病人一样进行治疗。 指南简介 强调早期、适当的抗生素及使用适当剂量，用降阶梯治疗方法而避免过度的抗生素使用。尽量缩短抗生素疗程。 不同的医院、不同的时间细菌学有差异，强调在治疗时要考虑当地的细菌学资料。 初始的、经验性抗生素疗法依病人情况不同分为两类： ⑴不需广谱抗生素治疗：早发HAP、VAP或HCAP，无MDR病原菌的危险因素； ⑵需要广谱抗生素治疗：迟发性肺炎或有MDR病原体感染的危险因素。 指南简介（要点和原则） HCAP包括在HAP和VAP内，病人必须就MDR病原体进行治疗。 下呼吸道标本培养需要在抗生素使用前进行，但采集标本不能耽误重症病人的初始治疗。 半定量或定量培养资料均能被用于治疗HAP。 下呼吸道标本的采集可通过气管镜或非气管镜方法，行定量或半定量培养。 指南简介 定量培养增加诊断HAP的特异性，特殊定量培养技术的选择应根据当地专家意见和经验。 对获取标本后过去72小时未更改抗生素的病人，阴性的下呼吸道培养结果阴性可停用抗生素。 早期、适宜、广谱的抗生素疗法必须予以足够剂剂量以达到最佳抗菌效果。 指南简介 经验性抗生素治疗应包括与病人近期使用过的抗生素不同种类的药物。 在治疗HAP时对特殊病原体可使用联合治疗，，氨基糖苷类药物与β内酰胺类合用治疗铜绿假单胞菌感染时，可考虑短期使用（5天）。 利奈唑胺为万古霉素的替代品，初始的资料提示它对MRSA有优势但未肯定。 多粘菌素可用于耐碳青霉烯类抗生素的不动杆菌属。 指南简介 雾化吸入抗生素可用于由MDR细菌所致VAP的辅助治疗。 一旦有了下呼吸道标本培养结果或病人有良好的临床反应，应采用降阶梯治疗。 对于没有并发症，接受了合适的初始抗生素治疗又有良好临床反应的HAP、VAP和HCAP病人，建议采用短疗程的抗生素治疗方案（7-8天）。 引言 HAP指入院后48小时以上发生的肺炎，病人在入院时未插管。 VAP是指插管48-72小时后发生的肺炎。 HCAP包括 在感染的90天内住院2天或2天以上 或居住在疗养院、长期护理机构 或近期接受静脉抗生素治疗、化疗 或在感染的近30天内接受过伤口护理 或接受透析疗法的病人 引言（四个重要原则） 避免不治或不充足的治疗HAP、VAP和HCAP。 不同的医院、医院内特殊区域、不同的时期细菌学不同。 通过准确的诊断、制定适应下呼吸道标本培养结果的治疗方案，缩短抗生素疗程至最小有效期。 针对修正危险因子使用预防策略。 流行病学要点 许多HAP、VAP和HCAP病人定植和感染MDR的危险性在增加。 判定HAP、和VAP的准确发病率较困难，因为常与其它下呼吸道感染如气管支气管炎重叠，尤其在机械通气的病人。 依病例定义及研究群体的不同，HAP的精确发病率通常在5-15/1000住院病人；VAP的发病率是非机械通气病人的6-20倍。 HAP和VAP是医院内感染的常见病因，与其它院内感染相比其病死率更高。 流行病学要点 与早发性疾病相比，晚发性HAP和VAP更可能感染MDR，病死率更高；新近接受过抗生素治疗或住过健康护理机构的早发性HAP，MDR定植和感染的危险均大。 HAP和VAP的总病死率和直接死亡率与出现MDR有关。 HAP、VAP和HCAP多为混合感染，尤其是ARDS病人。 流行病学要点 HAP、VAP和HCAP的常见病原体为需氧G-杆菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、不动杆菌属，或G+球菌如金黄色葡萄球菌，多为MRSA，由厌氧菌所致VAP少见。 各医院间军团菌的发病率变化较大，当供水系统有定植或有正在进行的建筑装修时血清1型感染最常见。 免疫功能正常病人，医院内真菌和病毒感染并不常见。偶有流感病毒肺炎暴发，感染的危险可以通过有效的感染控制、疫苗、和使用抗流感药物而减少。 流行病学要点 病人群体、医院和ICU类型的不同，MDR的发生率不同。 MDR病原体多从病情严重、有基础疾病、有发生HCAP危险因素、晚发性HAP和VAP的病人中分离出。 发病机理（要点） HAP的病原体来源包括健康护理设施和环境（空气、水、设备和传染媒介），通常在病人和医护人员间或病人间进行传播。 许多宿主和治疗相关的定植因素，如病人基础疾病的严重性、以前手术史、抗生素暴露、其它药物、侵入性呼吸设备器械的使用等是HAP和VA