ards机械通气课件.ppt

肺复张之后最初将PEEP设置为10 cmH2O 然后将FiO2减小到最低水平，维持SpO2 90 – 95% 每20–30分钟降低PEEP 2 cmH2O，直至患者SpO2下降 氧合下降前的PEEP水平 防止大部分肺泡塌陷的PEEP 一旦确认, 则需重复肺复张操作, 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平 对于多数ARDS患者, PEEP介于8 – 15 cmH2O之间 * 将PEEP从不必要的高水平逐渐降低，不要将PEEP由低水平增加到高水平。 降低PEEP之前应当首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷 一般情况下，FiO2应当减低到 0.45 如果降低PEEP导致氧合下降 应当重新设定PEEP 肺泡塌陷时不应增加FiO2 * 弥漫性肺损伤 （肺外源性ARDS） 局灶性肺损伤 （肺内源性ARDS） * * 符合ARDS标准的患者，较高水平的PEEP可以降低死亡率。 对于肺损伤较轻的患者，高水平的PEEP有害。 JAMA, March 3, 2010—Vol 303, No. 9 865 高流量通气 递减流量波 60~90L/min 依据镇静程度调整 PSV-RR不宜超过30次/分 指令性通气20~25次/分 吸呼比1:1.5 效果不佳可延长吸气时间 目标SaO2:90%以上 FiO2:60%以下 目标不达标，首先考虑PEEP是否最佳，不要盲目调整吸氧浓度 是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式 通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍 潮气量近于或小于解剖死腔 主动呼气 * * * 应用于传统通气治疗失败的重症ARDS患者 可应用于发生气压伤的ARDS患者 能显著改善氧合 强调早期应用 最近的两项纳入ARDS患者的大规模多中心试验显示HFOV没有改善转归。 * 时间触发，压力限制，时间切换型通气模式； 患者可在一较高CPAP水平上自主呼吸，气道内压力间断、短暂地释放至另一较低CPAP水平，属于BIPAP模式的一种特殊形式； 通气目标是限制气道峰压，减少气压伤和心血管受损，改善氧合和通气/血流灌注比。 * 波形 * 增加重力依赖区的肺泡通气量 * 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。 * VT V A /Q . . V A /Q . . V A /Q . . V A /Q . . VT 自主呼吸 控制通气 气体分布更加合理 * 改善心血管功能 心输出量增加 右心室舒张末血容量的增加 肺血管阻力的降低 减少血管活性药物的使用 ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸。 * 降低胸内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体流动，明显改善氧合。 对氧合指数低于88、SAPS49分的患者可降低病死率。 推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者， 若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。 * 改善胸膜腔压力梯度 改善顺应性胸壁 促进分泌物的清除 * Closing pressure Closing pressure 实施困难 * 合理的镇静需要预设镇静方案，包括镇痛实施、镇静药物选择、镇静评分、镇静目标等； 维持浅镇静水平能够改善机械通气患者的临床结局（如缩短机械通气时间和ICU滞留时间）； 必要时可以实行深镇静方案，如重度ARDS、严重缺氧、实施特殊的通气模式或治疗时。 ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。 * Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. * * 300 250 200 150 100 50 重度 ARDS 中度 ARDS 轻度 ARDS 低潮气量通气 无创通气 低-中水平 PEEP 损伤程度 高水平 PEEP 神经肌肉阻滞剂 高频通气 俯卧位通气 体外清除CO2 体外膜肺 干预强度 PaO2/FiO2 氧合指数 ARDS是一种以急性低氧呼吸衰竭为特征的窘迫综合症 肺源性因素和肺外源性因素 毛细血管渗漏、炎症反应、间质水肿、增生、纤维化、肺泡损伤 FRC减少、肺顺应性降低、肺泡陷闭 无创通气、有创通气（肺保护通气策略） 低于UIP 小于35cmH2O 压控（PCV）与容控（VCV），何者更优？ 定压通气（PCV) 呼吸中枢兴奋性改变 1.肺牵张感受器 2.毛细血