临床护理路径概念文本调整及实施刘小明课件.ppt

文本开发人员包括：临床医学专家、住院医师、药剂师、 护士、医院管理者等 路径文本 向患者告知需要接受 护理服务过程的表单 以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间 顺序以表格清单的形式罗列出来 记录和分析路径实施 中变异情况的表单 路径变 异记录单 医师版 路径表 患者版路径 告知单 方法4 文本开发 临床护理路径实施﹒ 有效实施的方法 ××医师版临床路径表 门诊号: 住院号: 姓 名: 性 别: 年 龄: 适用对象: 患者 ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数:××—××天 实际住院天数: 天 住院天数 住院第1天 住院第2天 住院第3天(手术日前1天) 临床诊断与病情评估 主要诊疗工作 重点医嘱 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱： 临时医嘱： 护理与健康教育 变异 有 无 原因： 有 无 原因： 有 无 原因： 特殊医嘱 护士签名 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 医生签名 临床护理路径实施﹒ 有效实施的方法 文本1 ××患者版临床路径告知单 住院天数 住院第1天 住院第2天 住院第x天（手术日前1天） 医生的工作 护士的工作 患者及家属的工作 住院第-x天（手术日） 术前 术后 住院第x天 （术后第1天） 医生的工作 护士的工作 患者及家属的工作 住院第x天 （术后第2天） 住院第x天 （术后第3天） 住院第x天 （出院日） 医生的工作 护士的工作 患者及家属的工作 门诊号: 住院号: 姓 名: 性 别: 年 龄: 签 名： ICD-10： 住院日期： 年 月 日 执行人签名： 年 月 日 时 临床护理路径实施﹒ 有效实施的方法 文本2 ××路径变异记录单 姓名： 性别： 住院时间： 住院号： ICD-10： 护士长签名： 主管护士签名： 日期 变异 原因 对住院日影响 护士签名 责任组长 住院医师 主治医师 路径三张基本表单应纳入病历管理 警告值管理要独立记录和讨论 推出路径须单独记录 临床护理路径实施﹒ 有效实施的方法 文本3 附件﹒文本开发参考依据 慢性胆囊炎伴胆囊结石临床护理路径文本依据 慢性胆囊炎伴胆囊结石临床护理路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史：反复右上腹疼痛，背心放射痛； 2.体征：右上腹压痛。 3.辅助检查：B超、CT； 4.排除胆囊癌、胆总管结石、胃十二指肠溃疡等其他疾病。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.有症状的胆囊结石； 2.大于3cm无症状的胆囊结石； 3.病人的全身情况； 4.上腹部手术史、严重心肺疾病、过度肥胖等腹腔镜手术禁忌； 5.争得患者及家属同意。 （四）标准住院日为5-6 天。 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合慢性胆囊炎伴胆囊结石疾病编码； 2.有适应症，无禁忌症； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 2 天（指工作日）。 1.所必须的检查项目： （1）血、尿、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖，血型，凝血功能, 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）； （3）心电图、B超及正位胸片； 2.必要时行肺功能、超声心动图、腹部CT检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选用二代头孢类， 预防性用药时间为手术前1小时。 附件﹒文本开发参考依据 附件﹒文本开发参考依据 （八）手术日为入院第3