病历书写医学课件.ppt

病例书写的若干问题 山东省立医院疼痛科 赵序利 病历是关于病人发病情况、病情发展变化、转归和诊疗情况的系统记录。它是临床医师根据问诊、体格检查和辅助检查所获得的资料经过归纳、分析、整理而写成的。其不仅包括病情的变化，也包括医师对病情的分析、判断、治疗过程及预后的判断，以及各级医师的查访和会诊意见。 一、病历书写的基本要求 1.内容真实：要求 认真仔细的问诊 全面细致的查体 辨证客观的分析 科学正确的判断 2.格式规范： 3.描述要精练、用词要恰当：应用医学术语，非俗语 4.内容要全面、字迹要清晰：不要漏项 二、病历的种类 1.门诊病历 2.住院病历 3.入院记录 三、入院记录的格式与内容 入院记录要求24小时内完成，格式如下 四、首次病程记录的格式与内容 首次病程记录要求6小时内完成，格式如下 五、病程记录的格式与内容 1.首次病程后的第一个病程记录要求明确诊断。 2.对疑难病历要求三天内明确诊断。 3.每周内要有2次主任医师查访记录。 4.危重病人，每天记病程记录，其他病人2天记一次病程记录。 5.溶盘术、股骨头减压术、半月神经节破坏术的病人按手术要求写术前讨论、术前小结、术后小结以及手术记录。 6.溶盘术后的病人要求每天写病程记录直至下床。 7.其他治疗病人要求写治疗记录。 8.会诊后的病人要求写会诊记录。 9.出院的病人，出院当天要有上级医师查访许可。 Thank You * * 姓名： 出生地： 性别： 职 业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻： 病史陈述者： 主 诉： ? 现病史： ? ? ? ? 既往史： ?? 个人史： ? ? 家族史： ? 体 格 检 查 T： ，P：次/分， R： 次/分，BP Kp 专科检查： ? ? 辅助检查： ? ? 初步诊断： ? ? 医师签字：