大脑动脉瘤的麻醉管理.pdf

大脑动脉瘤的麻醉管理 James E. Cottrell, MD Department of Anesthesiology, SUNY Downstate Medical Center, Brooklyn, NY 11365 U.S.A. 夹闭还是剥脱 国际蛛网膜下腔动脉瘤试验(ISAT)发现血管内剥脱术明显优于传统的动脉 瘤夹闭术1 。传统的神经外科医生对此结果抱以怀疑不足为怪。我不质疑ISAT 的 可靠性。然而由于血管内手术通常都在保留意识的镇静状态下进行，我唯一的疑 问是：动脉瘤剥脱术改良的效果多大程度上取决于这些病人未接受全身麻醉？麻 醉医生不能决定采用夹闭术还是剥脱术，但直到我们有其他依据，我不鼓励血管 内手术病例行全身麻醉，除非外科医生的理由不仅是偶尔的体动现象导致的短暂 图象质量的扰乱。 当需行全身麻醉时… 随机的、对照的临床试验显示尚未有一种最适合动脉瘤的麻醉方式。那么在 缺乏直接依据时如何决定麻醉方式？我们无从选择，只能依靠思考，考虑间接依 据作出我们最好的推测。我认为麻醉诱导的最佳推测为戊硫代巴比妥合并短效麻 醉药如芬太尼，非去极化肌松药，并在插管前2~3 分钟予以利多卡因：应用戊硫 代巴比妥可通过减少脑血容量(CBV)而从动脉瘤内降低颅内压（ICP ）；采用去 极化肌松药而不用琥珀酰胆碱；采用芬太尼而不用舒芬太尼或阿芬太尼。 难题加深了。短效阿片类或琥珀酰胆碱在效果研究中都未显出有害效应。另 一方面，这些药物可增加颅内压，在平均增加的量上，并不足以引起关注。由于 我从不知道个体病人颅内压反应如何，我避免使用众所周知能偶尔引起潜在严重 副反应的药物，尽管大多数情况这些药物并无副反应。 麻醉维持阶段，对蛛网膜下腔出血（SAH）分级I-III级的患者我的选择为戊 硫代巴比妥1-4 mg/kg/hr ；芬太尼2-4 μg/kg/hr 需要时辅以单次戊硫代巴比妥（主 要在头固定器针插入时，骨片取开时，以及在闭合前约45 分钟停止输注阿片类 后），和异氟烷0.5% 。如果在动脉瘤操作过程中，暂时的最近处血管夹闭和/ 或永久夹放置时外科医生要求脑保护，我中断维持，予以戊硫代巴比妥负荷滴定 4-6 mg/kg 以维持夹子满意放置前的平均主动脉压（MAP ） 65 mmHg 。如果预 先估计到需要使用戊硫代巴比妥，我力劝采用辅助的、被动低温至34-36 oC 。如 果要求控制性降压，我滴入硝普钠以维持平均动脉压在50mmHg 。对于SAH分级 更高的患者为保证麻醉后的长时恢复，我倾向于戊硫代巴比妥4-6 mg/kg/hr ，在 关闭前约1 小时停止，如果必要代以间断给予单次小剂量丙泊酚。如上，体温仅 通过被动冷却维持在34-36 oC 。以上原则的各种变化都是合理的。确实，直到对 照、随机、双盲临床试验确定某种特定的麻醉药物和技术的有效性，精通各种麻 醉方式的经验提供了相当的优势。 关于诱导性低温… 2 动脉瘤外科术中低温试验已经完成 。随机499 名患者于33 ºC行动脉瘤夹闭 术，对照组501 名患者于36.5 ºC行手术，研究拥有巨大能力发现好结果的频率 提高了10%。轻度低温并无益处。 析因分析的结果指出66%低温组的病人在90 天时疗效良好，而非低温组为 3 63% 。但是因为“人们不喜欢被冷却…他们当然不希望程序性的冷却” 分配到 低温组的499 名患者，实际只有373 名达到核心温度低于33.5 ºC，而501 名非 低温组患者中467 名维持核心温度在36 ºC 以上。行动脉瘤夹闭术的患者，温度 在其目标温度0.5 ºC范围内者作的计划性二次分析显示低温组62%患者效果好， 而非低温组为63% 。值得注意的是低温组中较温暖的患者（33.5 ºC, N=126 ）取 得好效果率(77%)相比于较凉组(33.5 ºC, N=373)好效果率(62%)要高（p0.003 ， 双侧Fisher’s 精确概率法）。副作用中唯一有统计学意义的组间差异是在低温组 3 菌血症的高发率 。 如果在出血性休克病人中