肠外营养液的合理使用医学.ppt

药品说明书要求慢速滴注的原因 * 目前国内绝大数输液滤器均采用聚丙烯无纺布膜作为滤材(文献报道)，孔径大多为15±5μm输液过滤介质的孔径一般在15μm 因人体最小的毛细血管径为3~4μm 纤维素膜和核孔膜 在国家标准GB8368-2005《一次性使用输液器 重力输液式》中，对药液过滤器只做出了对直径为(20±1)μm的粒子的滤除率应不小于80%的规定。 混合纤维素膜(简称M1.1；M3，孔径1.2μm)；聚酯核孔膜(核孔膜，孔径10μm)；聚丙烯膜(简称P膜，孔径15μm)；尼龙 膜(简称N1，孔径1.0μm) * 该表为PPN和CPN的差别，对于长期的PN推荐CPN * * 脂肪和葡萄糖组成了双供能体 提倡低能量供给，一般情况下25- 30 kcal/kg.d能满足大部分患者的能量需求； 氨基酸提供N源，不主张作为能量来源 一般患者需要蛋白质1.2-2.0g/kg.d，为保证患者的高蛋白质利用率，一般要求热氮比为 150-200Kcal：1gN 注意药品说明书中的禁忌症 氨基酸制剂也从最早的水解蛋白注射液到不平衡氨基酸以及第三代平衡型氨基酸乐凡命为代表，根据不同疾病不同的代谢状态，转化为治疗型氨基酸制剂 第一代产品---水解蛋白作为氮源，市场上有不同浓度、不同配方的氨基酸溶液。市售的成人“平衡”氨基酸溶液中含13~20种氨基酸，包括所有必需氨基酸。目前缺乏证据确定最佳氨基酸组成配方。如果没有特殊代谢限制，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。 缺点:氨基酸利用率低,氨基酸组成不理想；水解释放出不溶于水的胱氨酸,酪氨酸；合成蛋白质需要经肝脏分解,加重肝脏代谢负担；血液中二肽,三肽浓度高,导致发热,过敏等并发症；大量的氯离子造成高氯血症和肝损害 第二代产品---不平衡氨基酸 缺点:采用盐制剂,氯离子含量高,造成高氯性酸中毒；氨基酸不平衡,过分强调EAA,忽视了NEAA 第三代产品---平衡氨基酸 平衡氨基酸: 以营养为目的的氨基酸制剂,应含有血液中的各种氨基酸,且相互比例亦应适当 某些平衡氨基酸的缺点:不含胱氨酸；甘氨酸含量过高,与胆汁结合形成甘氨胆汁,造成肝脏毒性；不含谷氨酰胺,牛磺酸含量极低 * 值得一提的是，随着科学技术的提高，氨基酸注射液在临床疾病尤其是肠功能障碍中发挥重要的治疗作用，谷氨酰胺双肽是条件必需氨基酸，为肠粘膜细胞提供营养改善氮平衡，恢复肠功能。 由于Gln水溶解度低 在水溶液中不稳定 在加热灭菌的条件下会生成有毒的焦谷氨酸和氨，所以商品复方氨基酸溶液中都不含。2002年Novak等发表的对谷氨酰胺的临床有效性系统评价，提示对外科和重症患者的结局有改善 * * 3AA这类氨基酸的组方特点：BCAA/AAA〉〉1可分为支链氨基酸和芳香族氨基酸，前面也介绍了芳香族氨基酸是在肝脏代谢的，支链氨基酸是在肌肉代谢的，肝功能不全患者，支链氨基酸的代谢没有受到影响，浓度下降，芳香族氨基酸无法代谢，造成BCAA和AAA的比例失衡。异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸： 苯丙氨酸，组氨酸，色氨酸，酪氨酸 进入体内后能纠正血浆中支链氨基酸和芳香氨基酸失衡,防止因脑内芳香氨基酸浓度过高引起的肝昏迷。 9AA 这类氨基酸的组方特点：EAA/NEAA〉〉1肾功能不全患者，体内必需氨基酸大量消耗，血浆里面必须氨基酸浓度迅速下降，非必需氨基酸浓度急剧升高。 * 脂肪乳注射液说明书中并未说明应由外周或中心静脉输注 当连续使用脂肪乳时，要定期查血象以及凝血机制、肝功能、血脂水平 ，有研究结果表明，等氮等热量条件下，长链脂肪乳供能占较低比例（20％）的患者有更好的节氮效应。同时，有研究表明，长链脂肪乳中亚油酸介导的炎性反应与蛋白质分解增加相关。因此，降低长链脂肪乳的摄入，也就降低了亚油酸介导的过度炎性反应，从而促进了氮平衡的改善。然而，减少脂肪乳供应，势必增加葡萄糖的摄入量。在危重症患者，过高的葡萄糖摄入将加重已经存在的应急高血糖，前述Boultreau研究中已发现，低脂肪乳高葡萄糖配方组患者出现了明显的高血糖。后者已被证明直接与患者的不良结局相关。由于已有的对比不同长链脂肪乳供能比例的随机对照研究均未报告临床结局。因此，对于长链脂肪乳在危重症患者肠外营养中适宜的供能比例，目前尚不能做出结论。综合考虑普通长链脂肪乳与炎性反应、血糖与临床不良结局等关联后，可能的选择是总脂肪供能的比例不宜过低，可用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳以及使用中长链脂肪乳，或可避免过多由葡萄糖供能导致的不良结局。 在血液中运输不需与白蛋白结合，且中链脂肪酸的代谢不需要肉毒碱的参与就能进入线粒体，具有从血清中清除快、水 解和供能也快的特点，更好的血糖控制和节氮作用，LCT/MCT在减少炎性介质产生、维持细