出院诊断常见的错误解析与主要诊断选择课件.ppt

东莞康华医院病案科 2011年10月;出院诊断的规范书写与常见错误解析;一、基本要求;二、疾病诊断的一致性;三、目前存在问题;1、诊断名称书写不精确;1、诊断名称书写不精确;1、诊断名称书写不精确;1、诊断名称书写不精确;1、诊断名称书写不精确;2、应合并的诊断分开书写;2、应合并的诊断分开书写;2、应合并的诊断分开书写;2、应合并的诊断分开书写;2、应合并的诊断分开书写;2、应合并的诊断分开书写;2、应合并的诊断分开书写;3、应分开书写的诊断放在补充部分;3、应分开书写的诊断放在补充部分;3、应分开书写的诊断放在补充部分;3、应分开书写的诊断放在补充部分;3、应分开书写的诊断放在补充部分;3、应分开书写的诊断放在补充部分;3、应分开书写的诊断放在补充部分;3、应分开书写的诊断放在补充部分;4、其他诊断漏写;4、其他诊断漏写;4、其他诊断漏写;4、其他诊断漏写;4、其他诊断漏写;4、其他诊断漏写;4、其他诊断漏写;5、出院诊断名称与实际诊断不符合;5、出院诊断名称与实际诊断不符合;5、出院诊断名称与实际诊断不符合;5、出院诊断名称与实际诊断不符合;5、出院诊断名称与实际诊断不符合;5、出院诊断名称与实际诊断不符合;5、出院诊断名称与实际诊断不符合;5、出院诊断名称与实际诊断不符合;5、出院诊断名称与实际诊断不符合;5、出院诊断名称与实际诊断不符合;5、出院诊断名称与实际诊断不符合;5、出院诊断名称与实际诊断不符合;5、出院诊断名称与实际诊断不符合;6、肿瘤诊断存在的问题;以形态学名称代替诊断名称转移性肿瘤未做为其他诊断列出;以形态学名称代替诊断名称;肿瘤部位选择不够精确转移性肿瘤未做为其他诊断列出;肿瘤部位选择不够精确;正确书写：肝细胞癌;肿瘤具体部位的书写;主要诊断的正确选择;一、主要诊断的统计意义; 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）注：患者一次住院只能有一个主要诊断; 主要诊断一般应该是：;三、具体原则;例1： 主要诊断：胆囊结石伴有慢性胆囊炎;例2： 主要诊断：慢性十二指肠溃疡伴有出血; 2、一组因果性疾病，选择突出特异性疾病做为主要诊??。(主要指心脏方面疾病） 选择的顺序为：心肌梗死＞心绞痛＞冠脉硬化＞慢性缺血性心脏病;例1： 主要诊断：急性多壁心肌梗死;例2： 主要诊断：阵发性心房扑动;例3： 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 心律失常 心功能Ⅲ级 主要诊断： 风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全 其它诊断： 心律失常 心功能Ⅲ级;三、具体原则;例1： 主要诊断：腹股沟斜疝 其他诊断：交通性鞘膜积液;例2： 主要诊断：十二指肠球部溃疡并 出血 其他诊断：肺结核 。。。;三、具体原则;例： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 双眼老年性白内障 前列腺增生症 说明：这几种疾病分属不同科室，主要看患者住哪一个科，做什么手术，则以所住科室疾病为主要诊断。;三、具体原则;例2： 胸部穿刺伤 创伤性血气胸 主要诊断：创伤性血气胸 说明：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断。 ;例3： 颅骨骨折 鼻骨骨折 脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下腔出血 主要诊断：创伤性蛛网膜下腔出血 说明：颅骨和面骨伴有颅内损伤时，以颅内损伤为主要诊断。 ;例5： 主要诊断：桡骨下端闭合性骨折 其他诊断：腕开放性损伤 说明： 骨折伴有同一部位的开放性外伤，以骨折为主要诊断。;三、具体原则;三、具体原则; 例2：梗阻性黄疸原因待查 胆总管结石？ 法特氏壶腹周围癌？ 说明：入院后经检查治疗，明确“胆总管结石”所致梗阻性黄疸，则”胆总管结石”为主要诊断，而梗阻性黄疸应为其他诊断。;三、具体原则;例： 妊娠38周孕1产1顺产一活女婴 左枕前位 中度妊娠高血压综合征 胎膜早破 主要诊断： 中度妊娠高血压综合征 其它诊断： 妊娠38周孕1产1顺产一活女婴 左枕前位 胎膜早破;三、具体原则;三、具体原则;例1：主要诊断：食管中上段恶性肿瘤;疾病分类诊断名称问题联系电话： 王娟