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护理文书书写 护理文书书写 手术清点记录单。 患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号、手术日期（年、月、日）、手术名称、输血情况（血型、血液成分名称、血量ml）。 术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 清点数必须使用数字说明，不得用“√”表示。空格处可以填写其他手术物品。 手术清点记录应当在手术结束后及时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。 护理文书书写 洛阳市中心医院手术护理记录单 病区 床号 住院号 洛阳市中心医院手术护理记录单 ： Kpa mmhg 护理文书书写 护理文书书写 病重（病危）患者护理记录 适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。 内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间， 根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 护理文书书写 护理文书书写 护理记录单记录范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 护理记录单楣栏部分 楣兰项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 首次护理记录要点 概念： 首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。 专科： 按照专科选用不同的首次护理记录单。 护理文书书写 护理文书书写 护理文书书写 护理文书书写 护理文书书写 护理文书书写 （一）意识。 根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏迷、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温。 单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单。 （三）脉搏。 单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。 单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 护理文书书写 （五）血压。 在血压栏内填写测得数值，不需要填写（mmHg)。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数字。 （七）吸氧。 单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数字，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如；鼻导管、面罩等。 （八）出入量。 入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括： 尿、便、呕吐物、引流物等，单位为毫升（ml），需要时，写明颜色、性状。 护理文书书写 (九）皮肤情况。 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路管理。 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 我院记录模式介绍 参考借鉴 护理文书书写 1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人： ①记入院评估（表格式首次）； ②发生病情变化或意外情况时随时记录； (昏迷、休克、自杀、坠床等，随后医嘱开具病重或病危）； ③临时医嘱：吸氧、口服药、检查、化验（包括急查）均不再记录。 护理文书书写 1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人： ④发热患者的体温及降温后体温显示于体温单；如在体温单不能显示时需记录于护理记录单上。 ⑤Bid及Qd血压记录于体温单; Q2h 、Q4h、 Q6h、 Q8h等血压记录于护理记录单。 护理文书书写 1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人： ⑥以表格式显示内容，不再文字重复描述； ⑦电脑血糖测定、套管针（包括封管）、更改护理级别、胃管、引流量均不再记录。停病重、病危均不再记录； 护理文书书写 1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人： ⑧常规治疗，如20%甘露醇、尼莫地平、EACA，不再记录（包括泵入）； ⑨ 化疗药物、丙种球蛋白、白蛋白如无反应