失血性休克病人的评估及护理123.pptVIP

失血性休克病人的评估及处理 莫惠容 2017-02-25 概念 低血容量性休克主要由于各种原因引起短时间内大容量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。其中由于急性大量出血所致引起的休克称为失血性休克。 失血性休克在外科休克中很常见。  休克的临床表现 分期 程度 神志 口渴 皮肤黏膜 色泽 温度 脉搏 血压 体表血管 尿量 估计失血量 休克代偿期 轻度 神志清楚伴有痛苦的表情，精神紧张 明显 开始苍白 正常，发凉 100次/分以下，尚有力 收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压小 正常 正常 20%(800ml) 休克抑 制期 中度 神志尚清楚，表情淡漠 很明显 苍白 发凉 100~120次/分 收缩压为90~70mmhg，脉压小 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓 尿少 20%~40%(800~1600ml) 重度 意识模糊，神志不清，昏迷 非常明显 显著苍白，肢端青紫 厥冷 速而细弱，或模糊不清 收缩压70mmhg或测不到 毛细血管充盈更迟缓表浅静脉塌陷 尿少或无尿 40%(1600ml) 评估： “一看”（1）看神志：休克早期，脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷。（2）看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少，色泽苍白，后期因缺氧、淤血、色泽青紫。（3）看毛细血管充盈时间：正常者可在1S内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长。 评估： “二摸”（1）摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。收缩压下降前可以摸脉搏增快，这是早期诊断的主要依据。（2）摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷。 评估： “三测压”：血压：临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的轻重。指数为0.5表示多无休克，1.0-1.5有休克，2.0为严重休克。CVP：正常值为5-10cmH2O，CVP5cmH2O时，表示血容量不足，高于15cmH2O时，则表示心功能不全、筋脉血管过度收缩或肺循环阻力增高。高于20cmH2O时，则存在充血性心力衰竭。 处理原则 迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血 1.补充血容量：可先在45分钟内经静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000~2000ml，观察血压回升情况，再决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。 2.止血：在补充血容量同时，迅速控制出血。可先采取非手术方法止血，无法止血再及早实施手术止血。 护理诊断及医护合作性问题 1.体液不足 与大量失血、失液有关 2.心输出血量减少 与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关 3.组织灌注量改变 与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心