微创常见并发症及处理课件.ppt

颅内血肿微创术常见并发症的处理 并发症 实施微创术过程中出现的有关并发症. 脑出血自身引起的并发症. 活动性出血与再出血 活动性出血与再出血不是同一概念. 活动性出血指一定时间内血液成分从病变血管不断渗出的过程,多发生在出血的24小时内. 如血肿未破入脑室则血肿扩大. 如血肿破入脑室则即使病情加重,血肿也不扩大. 活动性出血与再出血 原因：高血压、凝血功能障碍 出血部位（靠外囊不易 出现，而丘脑部位容易发生） 类圆型血肿不易扩大,不规则出血易扩大. 再出血 指手术过程中脑内血肿腔中再出血, 最多见,常在手术进行即将结束时出现. 再出血的部位及原因 硬膜外出血 硬膜下出血 脑内血肿腔再出血 拔针时造成的脑内再出血 再出血 超早期手术,脑出血尚未停止,突然减压. 病情允许应在6小时左右手术为宜. 术前血压过高, 严格术前检查. 抽吸负压过大导致原出血血管破裂. 冲洗过度每次冲洗液不超过3-5毫升. 穿刺时穿刺针头晃动未与颅骨锁定导致固定不牢, 需外固定. 凝血障碍,颅内动脉瘤.AVM等血管病变,严格手术指症. 再出血的防治 作好相应的术前准备:调控血压,给病人镇静剂,术前尽力做好鉴别诊断,排除手术禁忌证(凝血障碍,动脉瘤,血管畸形). 精确定位,穿刺点避开颅表血管,翼点,星点,外侧裂. 术前作好处理再出血的充分准备工作,处理办法和药品准备. 再出血的防治 为避免再出血, 我们采用定量抽吸血肿的办法, 即首次一般抽吸血肿量的50% ~ 70% 对有以下情况者及时再次抽吸: 意识水平恶化, 无创血压监护提示血压升降与甘露醇使用关系密切, CT 复查提示再出血或残留血肿30m l。 再出血的防治 若操作中发现出血, 应保持针体原位不动, 终止负压、任其引流, 小的出血待其自行停止, 然后注入凝血剂, 躁动者给予适量镇静剂; 大的出血应立即行开颅手术。 有小量新鲜出血时,一般是小血管出血,不一定都会酿成大量的再出血,应谨慎地采用加有冰生理盐水,血管收缩剂的冲洗液冲洗,边冲洗边观察.若新鲜出血逐渐减少或停止,可不再作更多的操作处理. 如果经以上处理出血仍不停止,可用逐渐升级浓度的肾上腺素液进行冲洗,无止血倾向时,应采用高浓度肾上腺素容液（肾上腺素0.5-1.0ml+生理盐水5ml）,经针形粉碎器注入血肿腔,闭管2分钟，局部注入止血药（立止血1-2支）闭管数分钟观察效果（注入高浓度肾上腺素后,应严密观察血压有无明显增高,并准备作出相应处理). 经注入血管收缩剂和止血剂后,如果未止血应根据情况重复进行止血处理,止血处理后,引流管行开放引流,并严密观察病情变化,术后及时行CT复查了解颅内情况. 大量出血(出血迅猛或经上述方法难以止血者),说明损伤大的血管.应立即作好开颅决定.在进行术前准备同时,继续引流,使用止血液冲洗和补充血容量. 新生儿自发性脑出血应及时补充微生素K,必要时加用新鲜血浆,进行凝血因子成分输血. 术后排空的血肿腔可用少量(5ml左右)生理盐水充填， 防止血肿腔内压力过低。 对大血肿、不规则形态血肿及危重脑疝的病人易选多靶点手术清除血肿。 有效地控制好术前、术中、术后的血压，保持其稳定：我们要求血压一般维持在收缩压130～160mmHg。 适当的镇静剂应用和上述脑室微创置管降颅压及呼吸道管理等处置均有利于血压的稳定。 颅内积气 原因:抽吸过多,低位引流过度致颅内负压,气体容易轻易进入以及冲洗过程中进入的气体. 颅内积气 临床表现:少量颅内积气可无症状,大量可表现为轻度或中度颅内压增高表现.CT复查血肿腔,脑室内,脑沟脑池,硬膜下均可见气体聚积.可表现头痛,呕吐,烦躁不安及神经症状体征恢复缓慢甚至不恢复. 颅内积气 严防术中大量空气进入颅内,关键的问题在于首次抽吸血肿时不能过快,过多,使其形成颅内负压,注入液体时应注意排空注射器及管道内空气. 处理:症状重时应及时复查CT,了解颅内血肿情况和积气的部位,积气量,以便做出正确的处理.少量积气勿须处理,可观察.严重的颅内积气引起中线结构移位和高颅压表现者可在CT定位下,于头颅高位处钻孔行气体腔穿刺抽气,引流. 抽吸过量导致颅内积气 低颅压  原因:抽吸过多,引流过度,长时间的低位引流或术后脱水过度. 低颅压 临床表现:头痛,躁动不安,出冷汗,血压波动.神经症状不好转,有时难与颅内压增高鉴别.颅压过低影响脑血液循环可能并发脑梗塞,过度低位引流可诱发硬膜下出血（桥静脉破裂）. 低颅压 术中注意 严防术中出现低颅压,注意血肿不要清除过快,凡与脑室相通的引流管,在开放引流时,要严防脑脊液在短时间内大量流失,造成颅压过低,加重病情.防止的方法是，先抬高引流管至侧脑室额角上方（卧位）20～25cm高处开放引