曲靖市第一人民医院病历的书写规范培训31.pptxVIP

曲靖市第一人民医院昆明医科大学附属曲靖医院2014年上半年医疗质量与安全管理暨培训会议病历模板修订培训、临床路径开展情况通报会议2014年5月27日病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据我们医院是什么情况呢？1.信息化来到了我们面前；2.我们经历了三甲评审的洗礼；3.相关法律法规逐步完善。2014-03-17 21:47首次病程记录姓名:性别:年龄:岁 因“ ”（主诉）于 年 月 日 时 分拟诊“”门/急诊收入院。【病例特点】 1、（性别、年龄、起病及病程特点）：主诉。 2、（症状特点）：现病史 3、（体格检查）：所有查体情况。 4、（辅助检查特点） 5、（其他特点）【初步诊断】[初步诊断]【诊断依据】 1、XXXXXXXX 2、XXXXXXXX 3、XXXXXXXX【鉴别诊断或拟诊讨论】：未结合本病例书写，未提出相应诊疗方法。 1、XXXXXXXX 2、XXXXXXXX【诊疗计划】 1、XXXXXXXX 2、XXXXXXXX 3、XXXXXXXX医师签字：../Local%20Settings/Temporary%20Internet%20Files/Content.IE5/GFP7Q2BL/病历图片guest1../Local%20Settings/Temporary%20Internet%20Files/Content.IE5/GFP7Q2BL/病历图片手签: 新旧版本框架比较2013版2002版新版说明7章不分章结构规范32条23条内容丰满卫生计生委国家中医局卫生部扩大使用范围使用“应当”的条文数：30处，15个条文强制性规范新增条款8重大修改条款20修改较少或未修改条款4《医疗机构病历管理规定》2013版新增条款（8条）本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。住院病历应当按照以下顺序排序。封存后病历的原件可以继续记录和使用。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。 医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。《医疗机构病历管理规定》2013版重大修改 -----病历的封存与启封《医疗机构病历管理规定》2013版重大修改 -----病历复制章序章名条文数1总则62病历的建立33病历的保管54病历的借阅与复制95病历的封存与启封46病历的保存37附则2第二十九条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年； 住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。曲靖市第一人民医院病历书写规范../Local%20Settings/Temporary%20Internet%20Files/Content.IE5/GFP7Q2BL/再次修改领导审核过/第四章住院病历书写内容、要求、格式及示例目 录第一章 住院病历书写基本要求第二章 住院病案首页的管理规定及内容填写第三章 门（急）诊病历书写规范第四章 住院病历书写内容、要求、格式及示例第五章 病历顺序第六章 病历管理规定第七章 病历质量考评方法及标准在我们这里…….. 没有完美？？？？？明天会更好！！！！ 我们在努力……..