盛瑞媛深部真菌课件.ppt

深部真菌病 北京协和医院感染内科 盛瑞媛 真菌（Fungi）是微生物中一个大类，为不含叶绿素的真核细胞，具细胞壁和真正的细胞核，以寄生或腐生方式生存。真菌形态有酵母型（yeast）, 霉菌型(Mold)。 根据真菌侵犯人体部位的深浅，可将真菌分为浅部和深部真菌两大类。 浅部真菌----主要侵犯皮肤表层角质层、毛发、和指甲。 深部真菌----侵犯皮肤角质层以下、粘膜、深部组织和内脏器官， 在一定条件下可播散引起全身感染。 从致病性来看，深部真菌又分为 ： 真性致病菌如球孢子菌、副球孢子菌、组织胞浆菌、和芽生菌等；真性致病菌主要引起外源性感染，多侵犯免疫功能正常者，原发性真性致病菌感染往往有典型地理分布。 条件性致病菌如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌。条件致病菌多为内源性感染，常发生于长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者。 真菌感染发病率增加 1.肿瘤化疗及器官移植术后大剂量免疫抑制剂的应用，滥用或长期使用抗生素以及AIDS流行，免疫受损患者数目急剧上升，因此深部真菌感染的发病率大大增加。 2.根据美国国家院内感染检测中心（NNIS）资料，1993年对美国115家医院的调查发现，真菌感染在过去10年中翻了一番（90年住院病人深部真菌感染率为80年的1.9倍）。 念珠菌占78.3%, 非念珠菌7.3%, 曲霉菌1.3%, 其他13.1%。 获得性院内败血症病原体在变迁，80年代院内败血症的主要致病菌为革兰阴性菌如绿脓杆菌和大肠杆菌；90年代真菌性败血症特别是白色念珠菌的比重在上升，超过大肠杆菌而占第4位（白念珠菌占7.7%,大肠杆菌为6.8%）。 真菌感染病死率29%，念珠菌血症总死亡率60-80%。 发生念珠菌感染的有关因素： 应用抗生素、留置导管、静脉高营养、肿瘤化疗以及移植后的免疫抑制治疗，ICU住院治疗、念珠菌尿及念珠菌口腔定植。 1.菌体方面：如白色念珠菌细胞壁含甘露糖，能增强白念菌的粘附力，从而引起感染；其次它在组织内内常呈菌丝体，不易被吞噬，也增强了致病力。新型隐球菌在体外无荚膜，但在人体内很快形成荚膜，荚膜多糖保护菌体不受吞噬作用的破坏，并使中枢神经系统发生机械性损伤。皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有对抗白细胞吞噬作用等。有如组织胞浆菌被巨噬细胞摄入后不被杀死，可在巨噬细胞内繁殖，并引起播散或刺激细胞浸润形成肉芽肿。 2.机体方面：中性粒细胞的功能和细胞免疫低下的基础病患者如白血病、淋巴瘤、糖尿病和AIDS病等。或为病菌入侵创造条件增加感染机会。 3.过敏反应也为另一发病因素，多数真菌的病原的抗原经皮内注射后可有明显的局部反应或全身反应，如球孢子菌病的结节红斑和胸腔结液可能为过敏反应的一种表现。 念珠菌病的临床表现 口腔念珠菌病：乳白色白膜覆盖口腔粘膜。一般说，健康成人多为继发性口咽念珠菌病，一旦出现要寻找常见的诱因，甚至应作HIV抗体的检出。 食道念珠菌病：吞咽困难、胸骨后疼痛、烧灼感、恶心、呕吐，临床诊断有赖于放射线和内镜检查。 念珠菌病 念珠菌心内膜炎：常见于心脏瓣膜病、静脉药瘾、接受心脏手术或心导管检查者，临床表现与细菌性相似，但易产生大动脉栓塞。 念珠菌菌血症：长时间静脉高营养者，血培养阳性，需拔管。 隐球菌病 为亚急性或慢性深部真菌病。 主要侵犯中枢神经系统，以隐球菌脑膜炎最为常见，但也可侵犯肺、骨、淋巴结和皮肤。 曲霉菌病 曲霉引起的慢性霉菌病。 肺曲霉菌病：多见于广谱抗生素应用、糖类皮质激素应用、糖尿病者等，临床分为曲菌球、变态反应性支气管肺曲菌病（反复喘息、发热、咳嗽、咯血、肺部游走性浸润病灶）和侵入性肺曲菌病（发热、咳嗽、呼吸困难和咯血，肺X线检查见肺部片状浸润影扩大融合或形成空洞）三种类型。 鼻旁窦、眼曲菌病和中枢神经系统曲菌病（颅内占位病变。 真菌感染的诊断 特异性 非特异性 血培养 胸部X线检查 抗体检测 检测1-3-Beta-D-glucan 抗原检测 检测共同的DNA DNA检测 组织活检 BAL 高分辨CT 真菌感染的临床表现不明显，深部真菌病的诊断困难，极易误诊。早期治疗则预后改善（尸检发现50%播散性念珠菌病生前血培养阴性，30%生前未接受抗真菌治疗）。 在临床实践中若有真菌感染高危诱发因素：长期中性粒细胞低下、广谱抗生素的应用、器官移植、接受免疫抑制剂或大剂量激素治疗者若出现不明原因长期发热，应警惕深部真菌感染。应多取痰、尿、血、胸水、脑脊液等标本作涂片直接镜检并做真菌培养以早期发现真菌感染、早期进行抗真菌治疗。真菌