神经外科重症管理共识课件.ppt

(三)静脉血栓栓塞性疾病 静脉血栓栓塞症(VTE)是神经外科危重病患者 常见且为后果严重的并发症，包括深静脉血栓 (DVT)和肺栓塞两种类型。神经外科手术后患者 DVT的发生率为19％～50％，肺栓塞发生率为 1．5％～5％，不同类型神经外科疾病VTE的发病率 各有不同，颅脑损伤患者DVT的发病率为20％，蛛 网膜下腔出血患者为1．5％一18％，脑肿瘤患者为 32％。 1．高危因素：VTE高危因素包括：脱水；卒中、 瘫痪；严重感染；制动；严重肺部疾病；激素避孕或替 代疗法；心力衰竭和非活动状态；脊髓损伤；中心静 脉置管；恶性肿瘤；外科手术和组织损伤；反复轻微 外伤(身体接触的运动)；静脉功能不全等。并发 VTE的原因除血流缓慢、血管壁损伤和血液高凝状 态等常规因素外，神经外科重症患者还有其特殊的 高危因素，如手术时间长(4 h)、糖皮质激素的应 用、手术中脑局部释放促凝物质、术后偏瘫、长时间 卧床及渗透性脱水等。手术时间4 h可以使神经 外科患者发生DVT的危险性增加2倍。建议使用 风险评估检查表对每例住院患者或急诊就诊患者的 血栓栓塞和出血的风险予以评估，风险和预防治疗 的收益必须与患者商讨(C-3)。 2．诊断方法：常用的DVT辅助检查方法包括 影像学检查及实验室检查。影像学检查主要包括多 普勒超声、静脉造影等。实验室检查主要包括高凝 状态检查及D．二聚体等检查。血浆D一二聚体阴性 有助于排除低危患者的急性肺栓塞，故D．二聚体不 升高，是除外肺栓塞的有价值指标之一。但D．二聚 体单独检查的敏感性及特异性较低(C-2)。床旁 彩色多普勒血管超声可以作为DVT的常规检查手 段，静脉彩色多普勒超声检查是诊断DVT的金标准 (A．1)，也是确诊可疑VTE的患者的首选(C． 3)。初始扫描阴性或不能确诊，但存在临床可疑 症状的患者或临床症状不能缓解的患者，应该重复 超声检查(C-3)。必要时进行静脉血管造影。肺 动脉CT血管造影(CTPA)是目前诊断肺栓塞的金 标准。强烈推荐CTPA作为确诊肺动脉栓塞的首选 方法(A-2)。对所有VTE患者进行全面的临床 病史和检查，其目的发现促进血栓形成的潜在因素 并评估抗血栓治疗是否合适(c一3。对血栓形成 倾向的遗传因素进行测试(抗凝血酶，蛋白c，蛋白 s不足和因子V莱顿和凝血酶原G20210A)不会影 响VTE的早期治疗，但不应该作为常规检查(A．2） 3．预防及治疗：预防开始的时间越早越好，神 经外科危重患者在NICU期间需要全程预防。预防 方法目前有物理预防和药物预防。早期活动可以降 低VTE风险，但是很多ICU患者常无法进行早期充 分的活动。物理预防可以增加下肢静脉血流和 (或)减少静脉血流的淤滞。物理预防包括问歇充 气加压泵(IPC)和加压弹力袜，IPC可以明显降低DVT发生 率。药物预防主要有普通肝素和低分子肝素两种方法。由于 较大的出血风险或药物敏感性(如肝素可诱导的血小板减少症)， 部分患者可能不适合肝素抗凝，这部分患者可选择新型的非肝素 抗凝剂(例如重组水蛭素、阿加曲班)。对于那些不能使用任何抗 凝剂的患者，应该放置下腔静脉滤器，以防止肺动脉栓塞 在应用普通肝素和LMWH时必须考虑到有引起出血的危险， 高危险因素包括活动性出血、获得性出血性疾病(如急性、 肝功能衰竭)合用抗凝剂[如同时使用华法林治疗、12 h内将行腰椎 穿刺血小板减少(血小板85×109／L)、不受控制的收缩压(230／ 120 mmHg或更高)]、未治疗的遗传性出血性疾病 (如血友病，血管性血友病等疾病)等。存在上述危 险因素之一的患者，不建议抗凝治疗，除非VTE风险大 于出血风险。针对患者的临床表现、超声检查以及CTPA 证实的VTE，应协同相关科室会诊，进行相应的治疗。 4．神经外科中的抗凝治疗：对于经历较大神经 外科手术的患者，常规使用IPC预防血栓形成(A-1)， 存在VTE高风险的患者，联合应用机械性方 法(IPC或加压弹力袜)和药物治疗(LMWH或普通 肝素)(B-2)。所有急性脑卒中患者应鼓励早期 活动和摄人足够的水分，以防止DVT和肺栓塞发 生。蛛网膜下腔出血患者应该采取预防深静脉血栓 的措施(A一1)。LMWH或普通肝素不应在动脉瘤 没有破裂或即将手术的患者预防应用(A．3)。普 通肝素的预防应用应该在动脉瘤术后24 h后开始 应用(A-2)。普通肝素和LMWH应该在颅内手术操作前后24 h停用(A_2)。DVT预防的持续时间是不确定的， 但是可以根据患者活动情况确定。使用抗血小板治疗治疗缺血性卒中患者，可防止DVT／肺栓塞发生(A—1 预防剂量的LMWH或普通肝素可以谨慎用于存在DVT／肺栓塞高风险的急性缺血性脑卒中的患者(B-2)，同时应高度警惕出血风险。 (四)体液管理 神经外科