积极控制血糖新策略课件.ppt

* 按照新的循症医学的理念和指南的倡导，应该采取积极的血糖控制。将是患者一经诊断,积极进行饮食+二甲双胍治疗,若A1C7时,及时添加基础胰岛素,把胰岛素的治疗提前至诊断后5年内.这将使更多的病人血糖达标,保护β细胞功能,大大减少并发症发生. 2008ADA/EASD共识也提出积极的高血糖控制指南: 一经诊断2型糖尿病,患者将进行生活方式干预和二甲双胍联合治疗,不能达标的患者，积极添加基础胰岛素,疗效最佳。而格列酮类标注了明确的风险提示。积极采用以基础胰岛素为核心的治疗方案，成为血糖控制的主要方案之一。 1）新版的中国2型糖尿病指南也积极提倡早治疗早用药。不再说口服药多药联合的失效，而是最大剂量口服药（包括单药）失效时，即可开始联合胰岛素治疗。 2）而基础胰岛素作为口服药失效后的首选，也被新版指南明确下来。并且，指南首次明确提出了“基础胰岛素”的提法和概念。 3）在调整基础胰岛素过程中，指南以空腹血糖水平为指标，明确了“首先控制空腹血糖”的观念。 * 接下去，就让我们来看看空腹血糖在患者整体血糖谱中所发挥的作用。从这一曲线可以看出，糖尿病患者的24小时血糖谱显著高于正常个体，包括空腹和餐后血糖。餐后血糖是在升高的空腹血糖的基础上更高，即“水涨船高” 基础胰岛素的治疗不仅可以降糖空腹血糖，而且有效降低餐后血糖。从这一曲线可以看出，使用基础胰岛素后患者空腹或者说基础血糖降低后，即使餐后血糖的相对于基础血糖的数值没变，但其绝对值也有明显的下降，从而整个24的血糖谱得以有效的降低。 对于口服药控制不佳患者的治疗策略是首先控制空腹血糖,由于餐后高血糖是在空腹高血糖的基础上更高,根据患者β细胞功能的情况不同,空腹血糖正常化后可能出现一下四种情况: 1.三餐餐后血糖正常,不需再针对三餐血糖进行控制 2.三餐餐后血糖均高,需要添加餐时治疗 3.只有1餐餐后血糖升高,需要在该餐前进行针对性餐时治疗 4. 2餐餐后血糖升高,需要在该餐前进行针对性餐时治疗 可见,空腹血糖正常化后再针对升高的餐后血糖实施个体化的修正,即”水落石出,摸石头过河”,更加有效推动全天血糖谱和A1C达标 因此,空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的基石 一项2304例的荟萃临床研究分析结果显示:来得时降低空腹血糖幅度超出NPH16%,P=0.0233; 同时显著降低血糖的发生率(-29%),p0.0001；因此，来得时有效降低空腹血糖，更少低血糖发生，优于NPH 在一项多中心,随机对照的开放性研究中,164例OAD血糖控制不佳的老年性患者(65y)随机入组,其中130例患者参加分析,临床研究显示: 对于老年患者(65y), 相比2次/天注射预混胰岛素治疗,1次/天来得时联合OAD更能有效降低空腹血糖(+43%),改善血脂,以及减少低血糖的发生,更安全和方便 评价胰岛素方案的5大标准: A1C下降的绝对值 A1C安全达标率 胰岛素治疗剂量 低血糖发生率 方案的复杂程度(起始及调整) 糖尿病治疗是个体化和系统性的，所以评价胰岛素方案也应该综合多个重要因素评价，不应只看某一两个指标。 接下来一起了解一下甘精胰岛素与以上几种基础胰岛素相比优势如何? 各项循症证据和临床经验一再表明，在起始胰岛素的选择中，选择基础胰岛素优于预混和短效；而且，基础胰岛素中的代表是甘精胰岛素来得时。 首先，我们来看一下为什么选择基础优于预混。我们拿基础胰岛素的代表甘精胰岛素与预混胰岛素来对比。 这是预混胰岛素的生理作用于进餐胰岛素反应的曲线图,绿色的是正常的餐时的胰岛素反应,红色的是预混胰岛素的作用曲线,蓝色为预混胰岛素的NPH作用曲线,从该图可以看出,预混胰岛素注射后,由于餐时胰岛素剂量不足,不能完全覆盖餐后血糖高峰,即峰值无法与正常的胰岛素反应峰值相匹配,因此会引起餐后高血糖;而且在两餐间不太需要胰岛素的时候又不能把胰岛素曲线降得足够低,因此也将产生两餐间低血糖,另外预混中的NPH作用高峰也与夜间胰岛素需要低谷重叠,势必产生夜间低血糖的发生. 预混研究的初衷是克服复杂,但方便的同时付出的代价是必须同时调整两种胰岛素的剂量,这样固定比率预混的调节就显得异常的困难,往往”顾此失彼”,不符合生理需要,容易产生不必要的高血糖和低血糖反应. 一项重要的临床研究(LAPTOP)证明:在口服药控制不好的2型糖尿病患者，在口服药的基础上加用来得时治疗较转为每天2次预混胰岛素，可以更有效地控制血糖。 1.LAPTOP研究是364例口服药控制不好地患者，随机分为两组，一组在口服药的基础上加用来得时，原有口服磺脲类改为亚莫利3－4mg/d ，一组转为每天两次预混人胰岛素70/30；治疗24周。研究观察的主要终点是：在达到A1C7%，并且没有夜间低血糖[60 mg/dL (3.3 mmol/L )]的患者比例 2.临