第三十讲诊断方法课件.ppt

诊断学; 第六章 诊断方法与病历书写;学习目标;没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。 ;二、诊断方法;1.1 诊断步骤三步曲; 收集资料时注意的问题; 分析判断时注意的问题;（3）透过现象看本质 疾病症状体征化验检查的改变都是现象 疾病引起的病理过程才是本质 要善于通过临床表现推测病理过程 如病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，X-ray示片状阴影，血常规示WBC增高是现象，提示感染——右肺感染——右上肺细菌感染——右上肺炎（大叶性肺炎）是本质。 ; （4）注意局部与整体的关系 局部病变可以出现全身症状 全身疾病又可仅仅表现在局部;确立诊断时应注意的问题;1.2 诊断的原则和基础 1.诊断原则;（1)“一元论”;(2)发病率高的疾病首先考虑的原则;(5)实事求是的原则;病史资料不完整、不准确 观察不细致或检查结果误差较大 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 表现不典型，诊断条件不具备 伪病 ;2. 诊断的基础;3. 诊断的过程 ;(2)初步诊断 提出可能的诊断 有几种疾病可能时，按疾病可能性大小， 依次排列。 (3)试验治疗及补充检查(包括周密细致的临床观察) 观察疗效及补充检查的结果 (4)最后确立诊断 ;1.3 诊断的方法和内容 1.诊断的方法;2.诊断的内容; 能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等， 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。 如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。 ; 对病变部位，性质，组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等 ; 几种疾病并存时次序的排列 主要疾病 并发疾病—原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。 伴发疾病—同时存在的，与主要诊断的疾病不相关的疾病; 诊断举例; 为什么要验证诊断？;1.4 临床思维方法;临床思维的两大要素;三、病历书写;1.1 病历的种类和格式;1.2 住院病历内容; 1.住院病历;2.首次病程记录;3.日常病程记录;4.特殊记录;（4）疑难病例讨论记录 内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑ 主持人﹑发言者及具体内容﹑记录者。 （5）死亡病例讨论记录 内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑ 主持人﹑发言者及具体内容﹑记录者。 ;（6）术前讨论记录 内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑主持人﹑术前准备情况﹑手术指征﹑手术方式﹑手术步骤﹑术中注意事项 ﹑预后估计﹑记录者 （7）手术记录 内容包括: 时间﹑术前诊断﹑术中诊断﹑手术名称﹑参加手术的所有医师及分工﹑麻醉方法﹑麻醉医师﹑手术中各步骤的具体情况﹑手术医师签名。 ;8.体温单 医嘱单 化验报告单;病历书写的重要性和注意事项;四、结束语;本讲结束