肺栓塞2课件.pptVIP

肺栓塞;肺栓塞的概念; 肺栓塞的危险因素 (1)创伤、骨折、外科手术; (2) 各种原因的制动或长期卧床、长途航空或乘车旅行; (3) 慢性静脉功能不全、血液黏滞性过高、克隆病; (4) 基础疾患: 脑卒中、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肾 病综合征、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、中心静脉插管; (5) 口服避孕药、妊娠/产后期; (6) 高龄、肥胖、吸烟; (7) 先天性疾患、植入人工假肢等 ;肺栓塞的病理生理;  临床表现;症状 最常见的是呼吸困难(80%)、胸痛(74%)、焦虑(63%)和咳嗽(90%),咯血(22%)，晕厥(12%)。 呼吸困难和胸痛同时出现较为常见(40% ),但呼吸困难﹑胸痛和咯血三大症状同时出现仅占22% 。 晕厥常见于巨大栓塞者。胸痛则常见于次巨大栓塞者。 PE患者中,还可表现为心悸(30.9%)、出汗(41.2%)。但这些症状同样可发生于可疑的、而最终被否定PE 的患者, 两者之间没有统计学差异。 ;动脉血气　 肺血管床堵塞15%～ 20% 即可出现氧分压下降, 常 表现为低氧血症(76%)、低碳酸血症(93%)、肺泡-动脉血氧分压差增大, 但这些改变在其他心肺疾病中亦可见到。 10%～ 15% 的PE 患者这些指标可正常, 故动脉血气改变对PE 的诊断仅具有参考价值。 ;胸部X 线平片　 PE 多在发病后12～ 36小时或数天内出现X 线改变。 PE诊断的前瞻性研究(PIOPED)资料显示,80%PE 患者胸片 有异常, 其中65%表现为肺实变或肺不张,48%表现为胸膜 渗出。也可出现区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下 肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、 患侧横膈抬高等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密 影(Hampton 征) , 但较少见。 尽管这些改变不能作为PE的诊断标准, 但仍有助于与PE 症状相似的其他心肺疾病的鉴别诊断. ;D-二聚体(D-dimer,D-D) 检测　 D-D 检测作为PE 的首选筛选试验已得到公认。 EL ISA法测定值500ng/mL为阳性结果, 对急性PE的敏感性达92% ～ 100%, 但特异性低, 仅为40%～43%。肿瘤、创伤、感染、心脑血管病及年龄等诸多因素均可使D-D升高。 文献报道D-D升高的特异性在30～39岁年龄段为72%, 而在80岁以上年龄段特异性降至9%。 D-D500ng/mL对PE的阳性预??值较低, 不能用来诊断PE。 血浆D-D 阴性结果,可基本除外PE。 ;超声心动图(UCG) UCG 能发现PE 引起的右心改变, 在提示诊断和排除其他心血管病方面具有重要价值。 经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低, 右心室和(或)右心房扩大, 室间隔左移和运动异常, 近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷过重, 不能作为PE 的确定诊断指标, 只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊PE。 近年来研究证明经食管超声(TEE) 检查对PE 的诊断具有重要价值, 认为经食管超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。 ;深静脉血栓(DVT) 检查　 50%～60%的下肢DVT可发生PE, 而尸检资料显示80%～90%PE 栓子来源于下肢DVT。因此, 在PE的诊断中进行DVT检查非常必要。 静脉造影仍为DVT各项检查的金标准, 其诊断敏感性和特异性 均接近100%。其他检查包括超声检查、阻抗体积描记法、放射性核素静脉造影等。 超声检查仍是临床最广泛使用的诊断手段, 对于有症状的近端DVT, 超声诊断的敏感性和特异性分别为95%和98%, 但对于腓静脉及无症状DVT, 其敏感性和特异性分别为35%和99%。 ;肺通气/灌注(V/Q ) 显像　 V/Q显像诊断PE的标准是肺叶、肺段或多发亚肺段显现灌注缺损,而通气显像正常。PIOPED资料显示,V/Q显像诊断PE敏感性为92%,特异性为87%。 为更好解释V/Q 显像结果, 新近将显像结果分为三类: ①高度可能,即灌注显像表现两处及以上灌注缺损,而通气显 像正常, 此时确诊PE的概率为88%; ②正常或接近正常,即肺灌注显像无灌注缺损存在,可以除外 PE,此时发生PE的概率仅为0.2%; ③非诊断性异常,即V/Q显像灌注缺损与通气缺损并存,其征像 介于高度可能与正常之间,此时发生PE的概率为16%～33%, 对该部分患者尚需作进一步检查。 ;螺旋CT　 螺旋CT可清晰探测到位于肺动脉主干、叶、段肺动脉