肺栓塞的抗凝治疗华法林的规范应用.pptVIP

肺栓塞的抗凝治疗：华法林的规范应用 华法林的药理作用机制 华法林是一种双香豆素衍生物，抑制VitK和VitK环氧化物的相互转化发挥抗凝作用。 VitK参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羧化，羧化后能促进凝血因子与磷脂表面结合，加速血液凝固。 华法林还可以抑制PC和PS的羧化而具有促凝作用。 华法林开始服用时间 尽早使用口服抗凝药，最好与注射抗凝药同时应用。 肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠至少应用5天直至INR连续2天在2.0-3.0之间。 华法林开始服用剂量 国外的初始剂量推荐： 年龄60岁和相对健康的门诊病人的初始剂量可使用10mg。 年龄≥60岁和住院病人的初始剂量使用5mg 建议中国人初始剂量为1-3mg 根据5-7天后的INR值调整华法林的日剂量，目标INR值2.0-3.0。 药物基因检测可能有助于华法林的精确调整。 华法林服用剂量差异的原因 CYP2C9和VKORC1的基因多态性能解释30-60%的华法林剂量差异。 CYP2C9主要将华法林的S型异构体代谢为无活性的产物。 VKORC1是VitK氧化还原酶，产生有活性的VitK。 根据临床资料和基因多态性推荐华法林用量 华法林抗凝治疗时间 危险因素可逆的肺栓塞，口服华法林抗凝治疗三个月。 无明显危险因素的肺栓塞，口服华法林抗凝治疗至少三个月，低出血风险时考虑延长抗凝。 无明显危险因素的肺栓塞复发时考虑长期抗凝 定期评估是否需要继续抗凝 华法林抗凝与手术 术前5天停用华法林 采用普通肝素或低分子肝素“桥接”治疗 华法林的临床应用 华法林临床治疗率低： 治疗窗窄 剂量变异性大 与食物和其它药物相互作用 需要监测INR 高估华法林治疗的出血风险 华法林抗凝治疗重要性认识不足 注意事项 活动性肿瘤病人应用低分子肝素比华法林更能减少VTE复发。 华法林能通过胎盘，孕娠最初3个月相对禁忌 华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。 华法林治疗期间可以减少VTE复发，但不能减少复发的危险因素。 注意事项 药物对华法林抗凝作用的影响 抑制代谢，作用增强： 抑制S-华法林代谢：保泰松、磺吡酮、甲硝唑、碘胺甲氧嘧啶 抑制R-华法林代谢：西米替丁、奥美拉唑 同时抑制：胺碘酮 增加清除，作用减弱： 巴比妥、利福平、卡马西平 长期饮酒 部分抗生素 注意事项 饮食摄入VitK是长期应用的主要影响因素之一 出血风险： 避免应用非甾体抗炎药 谨慎应用糖皮质激素 尽量避免与抗血小板药物同时服用 华法林的剂量和监测 华法林治疗最初几天PT主要反应半衰期为6h的凝血因子Ⅶ的减少，随后主要反应Ⅹ和Ⅱ减少。 华法林最佳抗凝强度为INR2.0-3.0 一次升高或降低不急于调整剂量，寻找原因 计算每周剂量比每日剂量更精确 INR超过目标范围，调整原剂量的5-20%并监测 INR平时稳定，偶尔波动0.5以内可数天后复查 华法林的剂量和监测 住院患者口服华法林2-3日后每日或隔日监测INR，达标后维持至少2天。 INR稳定前数天至每周监测一次，INR稳定后可每4周监测一次 服用华法林稳定的患者最长可每3个月监测一次 华法林的剂量和监测 INR在目标范围的轻微出血不必停药或减量，寻找原因并加强监测。 轻微出血包括：鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经增过多等 华法林的剂量和监测 与华法林相关的严重出血应立即停药，输凝血酶原复合物，同时静脉注射VitK1 5-10mg。 严重出血可表现为：肉眼血尿、消化道出血，最严重的为颅内出血 华法林的剂量和监测 出血又不能停用抗凝： ①积极寻找出血原因，针对病因治疗； ②改用抗血小板治疗。 INR异常升高或出血的处理 非出血的不良反应 急性血栓形成 罕见不良反应 表现为皮肤坏死和肢体坏疽 通常在用药3-8天出现 可能与PC和PS缺乏有关 干扰骨蛋白合成 导致骨质疏松 血管钙化