脑梗死危重患者护理质量查房课件.ppt

主查房：郑志宏 记录者：王玉芬 2016.1.30; 查房形式：科内护理质量查房 主持者：夏玉芳护士长 主查房者：郑志宏 参加者:______________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________;查 房 目 的;主 要 提 要;病 历 资 料;病 历 资 料;病 历 资 料;;治 疗 经 过;护 理 体 检;存在的护理问题;存在的护理问题;护 理 目 标;护 理 措 施;效 果 评 价;P2躯体移动障碍、有皮肤完整性受损、坠床、烫伤的危险— 与脑梗死后肢体偏瘫、肌力降低有关 -生活护理（自理能力：20分）： (1)、保持床单位整洁、干燥、无碎屑，减少对皮肤的机械性刺 激。 (2)、保持口腔清洁。 (3)、抬高肢体，给予床上肢体被动活动及按摩。 (4)、每日给予温水擦浴1-2次，促进血液循环。 (5)、给予并指导家属床上使用便器，注意环境隐蔽动作轻柔，勿拖拉， 以免损伤皮肤。 -运动训练 （1）、加强肢体刺激。;　　 ; ?仰卧位应尽量少用，头部置枕不宜 过高， 患上肢前伸、伸肘、腕背伸和伸指，使 骨盆向前，防患腿外旋，患下肢伸直， 脑梗塞的护理应避免用枕头在膝或小 腿上支持。 （3）、床上运动训练：正确的运动训 练有助于缓解和改善已形成的异常 运动模式。训练应循序渐进，由简 单到复杂。 ?Bobath握手 ?桥式运动 ?关节被动运动 ?起坐训练　 ;P2躯体移动障碍、有皮肤完整性受损、坠床、烫伤的危险—与脑梗死后肢体偏瘫、肌力降低有关 -安全护理： (1)、使用保护性床栏，防止坠床。 (2)、使用气垫床，做好“六勤”（勤观察、 勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤 更换），防止压疮。 (3)、应尽量使床头抬高的角度减小，并尽 量缩短床头抬高的时间！（﹤30° ﹤30′）， 预防剪切力。 (4)、使用热水袋热敷时，水温应适宜（不超过50℃）,防止 烫伤 。;效 果 评 价;P3语言沟通障碍-与脑梗后运动性失语有关 1、鼓励患者发声，家属多与患者沟通，沟通时应有耐心。 2、尽量让患者以“是”、“否”或摇头、点头回答问题。 3、选择有效的???通方式，如手势、卡片、黑板、表情等，鼓励患者表达自己的意愿。 4、指导患者缩唇、叩齿、鼓腮、吹气等，进行肌群训练。 5、训练发音，可以让患者指着常用物品说话。 ;效 果 评 价;P4吞咽障碍、有误吸的危险-与脑梗后神经肌肉受损或 延髓麻痹有关 1、取舒适的进食体位，进食前后30分钟应抬高床头30。，防止食 物反流，引起误吸。 2、选择粘稠、糊状的半流食，饮水呛咳时尽量减少单纯的饮水， 而以水泡食物等形式保证饮水量。 3、进食环境安静舒适，给予充足的时间进食：喂食速度宜慢， 每次进食量要少，以便于充分咀嚼慢咽，确保完全吞咽后再 喂食。 4、喂药时根据药物性质选择合适的方式，先将药物放入舌后跟 处再饮水，避免使用吸水管吸水。;5、吞咽方法的选择：空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽：吞 咽时头侧向健侧肩部，防止食物残留在患侧梨状隐窝内，尤其 适合偏瘫的病人；点头样吞咽：吞咽时，配合头前屈、下颌内 收如点头样的动作，加强对气道的保护，利于食物进入食管。 6、指导多行舌体操和鼻咽腔闭锁功能锻炼，如伸缩舌头、舌舔唇、 绕口转一周、鼓腮等，以利于吞咽功能的改善。 7、观察吞咽困难有无改善，症状加重应及时通知医生，必要时遵 医嘱性鼻饲或静脉营养支持。 8、床旁备负压吸引器，发现误吸，立即清除气道异物，保持呼吸 道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。;效 果 评 价;P5电解质失衡-与营养不良、摄入量不足有关有关 -观察精神、意识状况 -准确记录尿量 -定期监测电解质 -遵医嘱应用药物 -加强饮食指导;效 果 评 价;P6排便失禁-与压迫脑神经有关 1、做好心理护理； 2、做好肛周皮肤护理，保持肛门周围皮肤及会阴部清洁，一但发现有粪便污染，用柔软卫生纸擦净后再用温水清洗局部皮肤，用毛巾擦干，并涂油膏于肛门周围皮肤，防止发生压疮及泌尿系逆行感染。 3、使用柔软透气性好的尿布垫或一次性尿布铺在老人臀下，一经污染要立即更换，有条件时可让老人卧于有孔的病床上，以减少床褥污染。