一起急性乐果气体中毒事故调查分析.doc

一起急性乐果气体中毒事故调查分析 发布时间：2005-5-29 3:44:00 20025月18日,我市某农药化工集团发生了一起以乐果为主的急性混合性气体中毒事故，造成7人伤亡（其中死亡1人，重度中毒1人，中度中毒1人，轻度中毒4人），现将调查结果报道如下： 1　事故经过 　 2002年5月18日凌晨1：30时左右，某农药化工集团98%乐果原粉工段离心小组，当班工人廖某、黄某、钟某在休息室突然闻到异常恶臭，未引起重视，三十分钟后，出现咳嗽、流泪、窒息感，立即走出休息室，相继倒地，口吐白沫，不省人事。前来出料的刘某、李某等四人见状将黄某和钟某转移到相对安全处，同时也中毒，均被立即送往医院急救。数分钟后现场爆燃起火。 2　现场劳动卫生学调查 2.1 基本情况 该企业主要生产各种有机磷农药及其中间体，乐果车间280人，98%乐果原粉工段37人，主要生产乐果结晶原粉，工人4班3运转，每班8人。该车间位置地势低洼，自然通风较差，面积约为100平方米，高3.5米，三面无墙，作业场所无排毒抽风装置，工人操作时除穿统靴外未佩戴其他个人防护用品。车间管理较差，各类电线杂乱无章，所用电机、电灯均无防爆装置。现场无任何防毒急救设施。该公司未将该车间定为有毒有害作业，从未对现场有毒有害作业岗位进行监测和对操作工人进行上岗前、在岗中的职业性健康体检。 2.2 主要工艺流程： 乐果悬浮液　　 离心　　　热溶　　 结晶　　　离心　　 出料　　 烘干（成品） 　　　　　　　　　　　　　　　 废水 　　　 萃取乐果 水　 分离罐萃取 废液回收池（加热，温度＜550C） 　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 ? 油 结晶 废液回收池位于4号离心机旁侧地面，为一约2.8×2.8×0.6立方米的地池，通过一蒸汽阀门连接的管道将池中的乐果废液加热至45~550C混悬液后，用泵打到分离罐萃取，分别回收乐果和油。 2.3现场检测 事故发生后12小时，根据工艺流程和现场调查，由市疾控中心对现场空气、废水、灭火泡沬进行了检测，结果如下： 　　　　　　　　　　　　废水　　　　　　空气　　　 灭火泡沬 乐果　　　　　　　　　　检出　　　　　　未做　　　　　 　检出 一甲胺　　　　　　　　　5.8mg/L　　　0.09mg/m3 检出 硫醇　　　　　　　　　　未做　　　　　　未做　　　 检出 3 临床资料 本次事故伤亡人员。均系男性，年龄28 ~ 46 岁，平均35.6岁。吸入有害气体时间约为10~35分钟。主要症状有头昏、咳嗽、流泪、眼刺痛、呼吸急促。 患者1 廖某 入院时意识丧失，血压0 Kpa，双侧瞳孔散大，光反射消失，面色紫绀，呼吸及心音消失，深浅反射消失，经抢救无效死亡。 患者2 黄某 重度中毒，入院查体：神志不清，呼之不应，烦躁不安，双瞳孔等大，对光反射迟钝，听诊呈清音，听诊双肺闻及干、湿罗音。全身皮肤湿冷，呼出气有浓烈的有机磷农药味。化验室检查： 血清胆碱酯酶活性8u ；ALT（谷丙转氨酶）138u/L；GGT（γ-谷氨酰氨基转移酶）73u/L；LDH（乳酸脱氢酶）245u/L；WBC 15.7×109/L；W-LCR0.86 ； K－4.38mmol/L；Na＋140.3mmol/L；Cl－104.6mmol/L。经皮肤清洗，防止毒物吸收，同时予以解毒药和胆碱酯酶复能剂阿托品、解磷定静脉注射，予以保护心肌、保肝及抗感染、活化脑细胞、对症、支持治疗，同时在局麻下行股静脉穿刺置中心静脉导管，行血液灌流术，经治疗后患者神志恢复正常，血清胆碱酯酶活性恢复至70u，经检查未见异常，于6月10日出院。 患者3 钟某 中度中毒 头昏、头痛、口干、胸闷、气紧，体征：眼结膜充血，全身皮肤湿冷，心率103/分，血清胆碱酯酶活性为45u, 经解毒、复能、对症治疗后查体无异常，于6月5日出院。 4名轻度中毒患者（主要由于抢救他人而中毒）以头昏、头痛、口干、上呼吸道刺激症状为主,血清胆碱酯酶活性分别为60、65、70、75u。经解毒、复能、对症治疗，查体无异常后，于5月29日出院。 4 中毒原因分析 根据现场劳动卫生学调查，结合病人临床表现和监测资料，本次事故证实为一起以乐果为主的急性混合性气体中毒。 4.1 直接原因：通过对中毒事故现场勘察，询问病人、查阅病历资料、结合监测结果进行综合分析，认定该事