临床规范体格检查(表格).doc

临床规范体格检查准备器具：血压计、听诊器、叩诊锤、软尺、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等。多取仰卧位。医师步人病房，站在右侧，向问候，并作自我介绍，告之查体注意事项，希望予以配合，通过简短的交流，消除其紧张情绪，增强信任感，并了解的应答和言语状况。检查步骤及内容 具体操作方法 检查结果的表述 一、生命体征的测定 1、脉搏检查脉搏时手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在桡动脉近手腕处，至少计数30秒脉搏搏动次数。同时观察寸、关、尺部脉象。 2、呼吸 同时观察病人呼吸，计算胸廓起伏频率，计数30秒。 呼吸 3、血压（两次取均值） 测量右上臂血压前必须在安静环境下休息5~10分钟。先打开血压计开关，检查水银柱液面是否与0点平齐。使右上肢裸露，伸直并外展约45°，袖带气囊胶管避开肱动脉，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘弯横纹上2~3cm；袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进l指为宜。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉，将听诊器膜式体件置于肱动脉上，不宜将体件塞在袖带下，并使测量点与腋中线同一水平。右手以均匀节奏向气袖内注气，待动脉搏动消失，再升高20~30mmHg（2.6~4.0kPa）。然后缓缓放气，使水银柱缓慢下降，以每秒2mm速度为宜。两眼平视水银柱平面，听到的第一个搏动声为收缩压，水银柱继续下降至声音突然变低沉，直至消失，此时所示压力值为舒张压。同样的方法测定次，间歇1分钟左右，两次取均值为血压值。解下袖带，整理好后放人血压计内。向右侧倾斜血压计约45°，使水银柱内水银进人水银槽内后关闭开关。 同样的方法测定次，间歇1分钟左右，两次取均值为血压值。 二、一般检查 1、发育、营养、体型 观察发育、营养、体型、意识状态、面容表情和体位。 2、神志 3、面容、表情 表情 4、体位 5、淋巴结（一起做）按顺序由浅人深触诊全身浅表淋巴结（耳前、耳后、乳突区、枕后颈后三角、颈前三角、颌下、颏下、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、窝淋巴结）。 用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。请被检者将头转向右侧，用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。头部还原，检查者双手指尖在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊；翻掌，用双手指在颈前三角区，先沿胸锁乳突肌前缘触诊。然后让被检者头稍低向左侧，检查者左手扶住头部，右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结。同法触摸右侧颌下淋巴结。请被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部，检查锁骨上淋巴结。触诊腋窝淋巴结。检查者左手扶着被检查者左前臂，屈肘外展抬高约45°，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部，手臂放下靠拢身体，由浅人深滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外，触诊腋窝外侧壁。同法检查右腋窝淋巴结。触诊左滑车上淋巴结时，用左手扶托被检查者左前臂，并屈肘约90度，以右手小指固定在被检者的肱骨内上髁，示指、中指及环指并拢，在其上2~3cm处的肱二、三头肌之间的肌沟中，纵行、横行滑动触摸滑车上淋巴结。同法检查右滑车上淋巴结。双手触摸两侧腹股沟淋巴结。使被检者屈膝，触摸腘窝淋巴结。 如触摸到淋巴结时，应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。 耳前、耳后、乳突区、枕后颈后三角、颈前三角、颌下、颏下、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、窝淋巴结 三、头面部 1、头颅颜面 大小、形态 观察头颅。 头颅大小、形态 压痛、包块 用双手拨开头发，检查整个头颅有无压痛、包块等。 头颅压痛、包块 颜面 2、毛发 观察头发 3、眼 1）眉毛 眉毛分布有无脱落 眉毛分布无脱落 2）眼睑 眼睑有无下垂、水肿。 眼睑无下垂、水肿。 3）结膜（只要下眼睑） 用双手拇指置于下眼睑中部，请受检者向上看，同时向下牵拉睑边缘，观察下眼睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜。 下眼睑结膜、穹窿结膜球结膜 4）巩膜 巩膜。 5）角膜 角膜透明。 6）瞳孔 瞳孔大小形状 双侧瞳孔是否等大等圆。 双侧瞳孔等大等圆。 直接、间接对光反射 取手电筒，聚光圈后检查对光反射。先查左瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。移开光源后，用手隔开双眼，再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。 直接和间接对光反射。 调节、辐凑反射 嘱被检者注视lm以外的示指，然后将示指较快地向鼻梁方向移动至距眼球约20cm处，观察两侧瞳孔变化，即调节反射。再将lm外的示指缓慢移近，观察两侧眼球的内聚，称为辐辏反射。 调节辐辏反射。 7）眼球外形运动（水平震颤） 观察眼球的外形有否突出或下陷检查者伸右臂，竖示指，距受检者左眼前约30~40c