富顺中医医院护理质控手册模版.doc

护理质量管理制度 1、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。 2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 5、检查护理质量标准落实情况，并有记录： （1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。 （2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。 （3）、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。 （4）、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。 （5）、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范(试行)》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。 （6）、坚持对护理人员进行“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。 （7）、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。 （8）、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。 7、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。 8、建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。 9、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。 护理质量管理组织体系 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度。建立健全护理质量管理组织体系： 护理部质控组—病房质控组组成的二级质量控制体系： 护理部质控组： 即护理质控管理委员会，下设质控专项小组。 委员会下设办公室在护理部，由护理部牵头负责处理日常事务。 护理部专项质控小组在护理部牵头下，定期或不定期对全院护理单元进行突击式专项检查。 （一）工作职责： 1、负责全院护理质量控制管理。 2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。 3、制定并完成年、季、月、周质控计划。 4、定期检查、考核，对护理管理目标及各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。 5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。 8、定期召开质量管理小组会议，对共性和有争议的问题进行讨论，发表意见，布置质控重点，并对有关护理质量的难点问题进行会诊和指导。 9、对护理质量管理小组会议上确定的意见，在护士长例会上通报并执行。 10、定期向医院质量监控体系报告护理监控结果及奖惩意见。 （二）工作安排： 1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。 2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查。 综合检查内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。 重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；手术室、血透室、急诊室等重点部门重点检查。 夜班检查：护理部牵头，实施双人夜查房，每周1-2次，检查夜间护理质量。 3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果及原因分析，制定改进措施，并落实改进情况。 4、每季度对护士长的工作质量全面检查一次。 5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半 年全院护士讲评。 6、制定护理单元绩效考核方案，将质控结果纳入护理单元绩效考核，予以相应的奖惩机制。 二、病房质控组： 即科室护理质控小组，由护士长及质控护士组成。??? 科室护理质量控制小组是护理质控的基础，负责临床护理质量措施的落实和实施，由护士长、质控护士、护理业务骨干以及全体护士认真地开展活动。 （一）工作职责: 1、严格执行各项护理工作程序,按照标准每月有计划地对护理质量进行检查。??? ?2、质控护士可1名或多名，担任科内质量控制小组组长，协助护士长负责科室一项或多项质控项目，如病房管理、护理文书