政安全施工许可证申请表示范表.doc

备案编号： 青岛市市政工程安全施工措施备案 申请表 工 程 名 称： XXX道路整修工程 工 程 地 址： 市北区XX路 建设单位（盖章）： 青岛XXXXXX有限公司 青岛市市政工程管理处制  填 表 说 明 1.建设单位提供的安全施工措施备案资料  工程名称 XXX路道路整修工程 工程地址 市北区XXX路 建筑面积 XXX平方米 工程 造价 XXX万元 计划开、竣工日期 2010.7.20-2010. 8.30 工程内容 道路、自来水管道、下水管道 建设单位 名称 青岛XXXX有限公司 项目法人 XXX 资质等级 证书编号 联系电话 8506XXX9 勘察单位 单位名称 青岛XXXX研究院 法人代表 XXXX 资质等级 证书编号 1234XXXXXXX535345 联系电话 846XXX78 设计单位 名称 青岛XXXXX研究院 法人代表 XXX 资质等级 证书编号 市政甲级XXXXXX55332 联系电话 88XXX522 监理单位 单位名称 中国XXXXXX公司 项目总监 XXX 资质等级 证书编号 市政乙级XXXXX 联系电话 施工总 承包单位 单位名称 青岛XXXXX公司 法人代表 XXX 资质等级 证书编号 市政总承包XXXXXXX 项目经理 XXX 安全生产 许可证编号 （鲁）JZ安许证字XXXXXXX 联系电话 XXXXXXXX 分包单位 名称 法人代表 资质等级 证书编号 项目经理 安全生产 许可证编号 联系电话 分包单位 名称 法人代表 资质等级 证书编号 项目经理 安全生产 许可证编号 联系电话 分包单位 名称 法人代表 资质等级 证书编号 项目经理 安全生产 许可证编号 联系电话 建设 工程 安全 施工 措施 审查 情况 提 供 备 案 资 料 审 查 情 况 1 工程中标《通知书》、施工企业安全生产许可证（副本原件及复印件） 2 施工组织设计（安全技术措施） 3 施工现场总平面布置图 4 危险性较大的分部分项工程专项施工方案（原件） 5 毗邻建筑物和构筑物的地下管线资料、气象和水文观测资料 6 施工现场文明施工专项方案 7 临时设施搭设方案 8 施工现场拟使用的施工起重机械设备的规格型号、登记编号、数量及进场计划 9 安全防护用具购置计划 10 工程项目安全管理网络图 11 建设单位项目负责人及安全管理人员名单 12 施工企业经理（法定代表人）、分管安全副经理、项目经理及工程项目专职安全管理人员名单，及其安全生产考核合格证书（原件及复印件） 13 特殊工种作业人员名单及其操作证书（原件及复印件） 14 工程监理人员名单及其资格证书（原件及复印件） 15 建设单位按规定用于市政工程施工的安全防护及文明施工措施费用拨付计划及预付费用票据（原件及复印件） 16 工程总承包单位已办理的意外伤害保险证明材料（原件及复印件） 17 施工企业经理（法定代表人）与项目经理签定的安全生产目标责任书 18 工程项目入场人员安全教育培训计划（含分包队伍） 19 施工现场安全生产事故应急救援预案 20 其它资料  建设 单位 申报 意见 （公章） 年 月 日 施工 单位 意见 （公章） 年 月 日 工程 监理 单位 意见 （公章） 年 月 日 备案机构初审意见 年 月 日 备案 机关 审批 意见 （公章） 年 月 日 附件 一、建设单位项目负责人及安全管理人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 职务 联系电话 1 XXX 男 39 工程处处长（项目负责人） 1XXXXXX4521 2 XXX 男 32 安全处副处长 1XXXXX52564 二、施工企业法人代表（经理）、分管安全副经理、 项目经理及工程项目专职安全管理人员名单 序号 姓名 性别 年龄 岗位 安全生产考核 合格证书编号 联系电话 1 XXX 男 39 企业法人 鲁市安XXXXXX 13XXXX52564 2 XXX 男 32 总经理 鲁市安XXXX 1335XXXX564 3 XXX 男 39 项目负责人 鲁市安XXXXXX 1335XXXX564 4 XXX 男 32 安全员 鲁市安XXXXXXX 13