新版输血科血库规章制度.doc

xxx医院血库 编号：XK-WJ 版次：1 工作文件 生效日期：2012-8-1 第1页 共1页 不合格的血标本血液及制品，试剂及耗材的管理程序 目的:为对临床输血过程中的不合格血标本，血液制品和试剂耗材等进行判定，标识，隔离和处置，防止不合格血标本血液及制品试剂的不合理使用，保障临床输血的安全。 适用范围：适用于在临床输血过程中不合格的血标本血液及制品，试剂及耗材的管理。 管理程序： ⑴ 不合格血标本管理在接收标本过程中，工作人员对标本进行检查，若标本存在条形码与《临床输血申请单》不规范，应拒收标本，同时告知相关科室重新采集标本，执行《血标本管理程序》。 ⑵ 不合格试剂及耗材的管理，在临床输血日常工作中，对检测试剂及使用耗材应进行检查，若发现试剂过期，溶血，浑浊沉淀效价不符合质量标准或耗材 过期破损等问题，应做好“不合格”标识。 ⑶ 不合格血液及制品的监督管理： 血库工作人员在取血中，与血站工作人员进行血液交接过程中，应对血带标签，血液外管及运输条件进行核查。若发现血液过期，运输条件不符合要求血袋标签破损或字迹不清，血袋或导管渗漏，溶血，血浆成乳糜状，血浆中有气泡，血液中有凝块及颜色异常的情况，应视为不合格血液而拒收。 血液在出库过程中，应对血袋标签，血液外观进行检查，若发现异常情况，应将其视为不合格血液制品，并在血袋的空白处贴上红色“不合格”标签 血液在输注前，护士应两人核对临床输血相关信息，并对血液外观进行检查，若发现可能存在血液质量问题，应及时报告科室主任处理。在输血过程中应密切关注血液输注情况及患者病情变化，若发现输血不良反应及时通知值班医师处理。 ⑷ 不合格试剂，血液及制品的处理： 相关科室填写《试剂/耗材报废申请单》和《血液报废申请单》经主管部门审核批准报废后，教导后勤部门统一处理。每一年对不合格情况汇总，编写《不合格品报告》上报主管部门分析原因，制定预防和纠正措施，减少浪费。 xxx医院血库 编号：XK-WJ 版次：1 工作文件 生效日期：2012-8-1 第2页 共1页 记录管理程序 目的：为对临床输血质量管理体系运行和日常工作中所涉及的记录进行有效管理，提供质量管理体系有效运行的客观证据，使用临床输血过程具有可追溯性。、 适应范围：适用于临床输血过程中记录表单的设计，标识填写，更改和保存活动。 管理程序： ⑴记录表单的设计，标识。 记录表单的编制，审核，批准，标识，更改，等要求根据文件管理相关要求实施。 记录表单由使用科室提供表单样式，经质量主管部门审核，质量负责人批准后使用，各科室保存相关记录单。 ⑵记录的形式： 书面记录：是指用纸张手写或机打并签名的记录，如表单，图表，报告等。 电子记录：以电子，光学，磁盘形式的应以计算机管理的医生工作站和先关系统相连接，以及互联网方式相连接的记录方式。 ⑶记录的适应范围： 输血科的记录包括血液出入库，贮存，发放输血申请，血标本接收，血标本贮存，血标本处理，仪器试剂及耗材使用情况，校准，室内质控，室间质评，相容性监测，报告发放，自体输血，统计及输血不良反应调查与追踪的整个过程记录。 临床输血科室相关记录包括：患者输血治疗前评估，输血的目的，输血的性质，输血的品种，数量，输血治疗过程的记录，输血疗效的评价及有无输血的不良反应等，需在病程记录中记载。 输血诊疗过程记录在病程记录，麻醉记录，手术记录和护理记录中有所体现。 输血不良反应记录包括输血不良反应时间，反应类型，临床症状和体征，处理措施与转归等应在病程记录中记载。 其他临床输血过程记录及质量管理体系，立行记录。 ⑷记录的填写： 记录用钢笔或签字笔填写，要求填写及时，内容真实，项目完整，字迹清晰，签名齐全，能有效反应工作流程及质量管理体系的运行情况。 记录一旦形成，就不能随便更改，如因笔误或计算错误需要更改时在原错误中用双杠划去，在旁边注明更改内容，签名和更改日期，若涉及交叉配血红细胞不规则抗体筛选或者血液出库入库等关键性原始数据需要更改时必须注明原因，但必须保持原纪录内容，清晰可辨，禁止用橡皮擦，或涂改液；带涂改。 纪录人必须经过培训，考试合格拿到上岗证的人填写，其他人无权签字和填写任何表格纪录。 输血标本检测质量纪录保存期10年。超过保存期的可以申请作废处理，由主管部门批准后实施。 xxx医院血库 编号：XK-WJ 版次：1 工作文件 生效日期：2012-8-1 第3页 共2页 输血前评估管理程序 目的：为规范临床医师输血前对患者的评估，确保在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者。 适用范围：适用于医院临床医师在输血治疗前对患者的评估。 管理程序： 评估输血的必要性需要综合分析诸多因素和临床特征。血红蛋白（