降糖“一哥”的是非曲直二甲双胍那些事.pptVIP

专家共识 降糖外益处 、7-1 二甲双胍能够改善脂肪合成与代谢，改善血脂谱 (主要是改善 TG、LDL-C 及 TC 水平，对 HDL-C 改变不明显) C 专家共识 二甲双胍对 NAFLD （非酒精性脂肪性肝病）患者的肝脏血清学酶谱及代谢紊乱均有显著改善，但组织学改变不明显 C 专家共识 二甲双胍没有治疗 PCOS （瘦素和多囊卵巢综合征）的适应证，但可以提高 PCOS 患者的雌二醇水平，改善多毛症，使月经规律，诱导排卵。二甲双胍可作为 PCOS 合并 2 型糖尿病 /IGT 患者，生活方式干预 (一线治疗) 失败或月经不规则且无法应用避孕药 (二线治疗) 情况下的一种治疗药物 C 专家共识 二甲双胍的使用可能与 2 型糖尿病患者发生肿瘤的风险下降相关 C 推荐级别 推荐级别：A：强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊； B：推荐。有较好证据，能够改善健康结局，利大于弊； C：不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但无法明确风险获益比； D：不推荐。证据不足或对健康结局弊大于利。 常见误区 关于二甲双胍，有很多常见的观点或有错误，以下分别予以澄清和说明。 1. 只有超重或肥胖的糖尿病患者才适合二甲双胍？ 错误。国内外各大主要指南均建议：二甲双胍适用范围广阔，无论患者超重与否。 2. 二甲双胍还能减肥？ 错误。对于肥胖的糖尿病患者，二甲双胍的确表现出一定的减重效果，但它并不是减肥药，对于单纯肥胖者，没有确切的减重作用。 3. 应用二甲双胍可以预防糖尿病的发生？ 正确。对于糖尿病前期人群，二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。有研究证实，通过二甲双胍干预治疗，10 年内糖尿病的发生率下降了 18%，但另一个生活方式干预组下降了 34%，如果二者结合起来会怎么样？想想看，你懂的！ 4. 二甲双胍只适用于 2 型糖尿病？ 错误。对于 1 型糖尿病，联用二甲双胍后能够降低 10% 的胰岛素用量，从而减少了使用胰岛素所带来的体重过度增加。 5. 二甲双胍的主要作用机制是抑制肝脏糖异生？ 正确。当然，二甲双胍的降糖机制远不止这个。其实说白了，医生并不完全清楚二甲双胍确切的作用机理。2014 年 5 月的《Nature》杂志刚刚发表了一篇探讨其机制的文章，找到了肝脏线粒体磷酸甘油脱氢酶这个抑制作用靶点。还有太多的空白，等待大家去探索。 6. 二甲双胍常引起胃肠道反应？ 正确。胃肠道反应是二甲双胍最常见的不良反应，包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、消化不良、腹部不适等，绝大多数发生于用药的前 10 周，随着治疗时间的延长，多数患者会逐渐耐受或症状消失。「小剂量开始、逐渐加量」，这是减少治疗初期不良反应的有效方法。 7. 二甲双胍存在肝毒性？ 错误。二甲双胍不经过肝脏代谢，不竞争肝脏 P450 酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲双胍的资料较少，一般建议血清转氨酶超过 3 倍正常上限时避免使用、转氨酶轻度偏高患者使用时应密切监测肝功能。再次强调，这样做的原因只是担心肝脏本身的疾病影响正常乳酸清除能力，而不是因为二甲双胍有什么「肝毒性」。 8. 二甲双胍存在肾毒性？ 错误。二甲双胍主要以原形经肾小管排泄，清除率是肌酐的 3.5 倍，本身对肾功能没有影响，临床上，有些医生一见到「蛋白尿」就停用二甲双胍的做法是没有依据的。建议通过估算肾小球滤过率（eGFR）来调整剂量：eGFR ≥ 60 时无需减量、45-60 之间需减量、小于 45 时需停用。 9. 二甲双胍易导致乳酸性酸中毒？ 错误。虽然二甲双胍的大哥苯乙双胍就是因为这个原因退市的，但「一人有罪、满门抄斩」的野蛮时代早已过去。目前没有任何确切证据表明二甲双胍的使用与乳酸性酸中毒有关。只有在肾功能受损（eGFR 45）和低氧血症的患者中，由于这两种疾病容易发生乳酸的蓄积，此时不建议使用二甲双胍。 10. 二甲双胍影响维生素 B12 的吸收？ 正确。长期服用二甲双胍可引起维生素 B12 水平的下降，建议对于这部分人群适当补充维生素 B12。 11. ?二甲双胍要按量服用？ 正确。目前大部分患者的二甲双胍服用剂量是偏低的。一般而言，最小推荐剂量是 500mg / 日、最大推荐剂量 2550 mg / 日、最佳有效剂量 2000 mg / 日。剂量调整原则为「小剂量起始，逐渐加量」。 12. 儿童糖尿病患者不能使用二甲双胍？ 部分正确。目前不推荐二甲双胍用于 10 岁以下儿童，为什么？没用过，不知道；而对于 10 岁以上的儿童，可以用，有证据，很安全。 13. 老年糖尿病患者不能使用二甲双胍？ 错误。二甲双胍对老年糖尿病患者依然是一线首选用药，没有具体年龄限制，它较少的低血糖风险对老年人有独特的益处。但对于 80 岁以上高龄患者，建议定期监测肾功能。 14