内科学精品教学（温州医科大学教学）药物性肝病.pptVIP

3．肿瘤型： 长期应用蛋白合成激素，口服避孕药可诱发肝脏良性或恶性肿瘤。可引起肝脏结节性病变，导致良性肝腺瘤，通常在用药3年以上者易发病。有的病人肿瘤自发破裂，造成腹腔内出血。肿瘤内血管丰富、血管扩张、血窦充满血液。血窦中的血来自肝动脉，压力大，而易扩张和破裂。 【临床表现】 常有肝大，有时发生腹腔内出血。同位素检查肝内有占位性病变。 【诱发药物】 羟甲雄酮、甲基睾丸素、庚酸睾丸酮、去氢甲基睾丸素及丙酸睾丸素等；口服避孕药，灰黄霉素等。 4．其他： (1)无症状的肝肿大： 有些药物引起肝脏的反应很轻，患者无明显肝病症状，有时仅轻度转氨酶和球蛋白升高。如经常应用苯巴比妥、苯妥英钠、酒精、氨基比林、甲磺丁脲等有药酶诱导作用的药物，可致肝大而无症状。 (2)肝静脉血栓形成和肝静脉阻塞综合征：少数人应用避孕药、可损害血管内皮细胞而致本综合征。 (3) 卟啉病、肉芽肿性肝病、紫瘢性肝炎。 五、药物性肝病的诊断 1．对肝病患者，应考虑到药物性肝病的可能。详细询问服药史，注意所用药物对肝脏有无损害。用药剂量，有无合并用药，用药和停药的时间及距发病的间隔，停药后的恢复情况，再用药时的反应，实验室有肝细胞损伤和胆汁淤积的证据。 2．注意有无发热、皮肤粘膜损害、皮疹、关节痛、嗜酸细胞增多等过敏征象。并应注意心、肾、血液等脏器变化。要观察肝脏的大小，特别是用药期间的动态变化，因为有些药如水杨酸盐、蛋白合成激素及巴比妥等，可致无症状的肝肿大，肝功亦可正常或仅转氨酶轻度升高。 3．与急、慢性病毒性肝炎、慢性活动性肝炎、梗阻性黄疸、肝硬变等鉴别。 4．肝脏活体组织检查，可见门脉区炎症，并有大量嗜酸细胞浸润及淤胆时，有利于药性肝病的诊断。 六、药物性肝病的诊断指标 1．用药后1～4周内出现肝脏损害表现(睾丸酮类激素等例外)。 2．初发症状可有发热、皮疹、瘙痒等过敏现象。 3．末梢血中嗜酸细胞6％。 4．具有肝内淤胆或肝实质细胞损害的病理和临床表现。 5．淋巴母细胞转化试验或巨噬细胞(白细胞)移动抑制试验阳性。 6．HBsAg、HBcAg和抗-HAV均阴性。 7．再次应用相同的药物，再度发生肝损害。 具备上述第一条再加2～7条的任何两条，即可考虑为药物性肝病。 七、治疗原则 1．立即停用对肝脏有损害的药物。 2．对症支持。如及时卧床休息、给以高热、高蛋白饮食，食欲差者静脉滴注葡萄糖等。如有昏迷、出血等按肝昏迷及出血对症治疗。补充维生素，有出血倾向时加用维生素K，维持水与电解质的平衡。 3．保肝药物治疗：还原型谷胱甘肽、甘草类药物、多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等 4．尽量应用有特殊治疗作用的药剂，如异菸肼引起的肝损害，可用较大剂量的维生素B6静脉点滴。 5．有过敏、黄疸较深、病情较重者，可并用肾上腺皮质激素，待病情改善后逐渐减量，可连用2～3周。 6．胆汁淤滞型的患者，可应用中药茵栀黄注射液静脉滴注。 7．暴发性肝功能衰竭时，可按暴肝治疗，如由扑热息痛等引起者，可用人工肝透析治疗或换血疗法等。防治并发症，必要时肝移植。 八、预防 在指征不明确时禁忌滥用药物及长期大量用药，临床医师应熟悉所用药物的性能及毒性，尽量少用或不用对肝有毒性作用的药物。对原有过敏史及有肝、肾疾病、营养不良的患者，用药更应慎重，尽量少用药，选用对肝损害少的药物，用药时间不宜过长，用量不宜过大。 肝功不良时,药物毒性增加，如应用洋地黄易蓄积中毒；吗啡、巴比妥、麻醉剂、利尿剂等易诱发肝昏迷；应用肾上腺皮质激素、四环素类药物易引起脂肪肝，当肝病患者有出血倾向时可选用维生素K1，而不宜用维生素K3，因后者易引起高胆红素血症及肝细胞损害。肝病患者大量长期输入葡萄糖，一则易引起糖尿病，另外易造成脑水肿出现肝性脑病。在用药前后及用药期间，应注意观察毒性反应，定期检查肝功能。 一般药物性肝病如能及时发现，及时停药，大多数患者能够自愈，死亡率不到1％。但发生了中毒性肝炎、急性肝坏死及急性脂肪肝者，死亡率高，可达50％以上。 药 物 性 肝 病 由于新药大批涌现，肝脏是药物浓集、转化、代谢的主要器官，又是机体免疫的重要脏器之一，因而药物性肝病增多。 药物性肝病占所有药物反应的10～15％；在黄疸住院的病人中，2-5％左右是由药物所致，在美国约25％暴发性肝功衰竭与药物反应有关。药物性肝病的表现可与急或慢性肝炎、肝硬变及梗阻性黄疸相似，临床很易误诊。 一、药物在肝内的生物转化 药物被吸收后在肝内的浓度较血液及其他器官中高，其消除的过程主要依靠体内的生物转化，药物的转化有的只需一步转化，有的需要两步或多步转化，最后将代谢产