内科学精品教学（温州医科大学教学）冠状动脉粥样硬化性心脏病.pptVIP

复习思考题 1、胸痛应如何鉴别诊断？ 2、心绞痛应如何诊断与分型？ 3、急性心肌梗死应如何诊断与分型？ 4、急性心脏梗死的处理原则有哪些？ 5、急性心肌梗死的处理措施。 6、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。 7、冠心病的二级预防包括哪些？ * * Although there are a variety of approaches to enhancing anticoagulant effects none are completely satisfactory when used as a single agent. Major categories of anticoagulant therapy include agents that target any one of three main components of the thrombotic process; thrombin, platelets, or fibrin. STEMI患者直接PCI指征 推荐类别 证据级别 缺血症状发生12小时 I A 缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间 I B 心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间 I B 症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据 IIa B 无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管 III：有害 B 直接PCI是优选再灌注治疗措施 溶栓后或未接受再灌注治疗患者梗死相关动脉的PCI指征 推荐类别 证据级别 心源性休克或急性重度心力衰竭 I B 出院前非侵入性缺血评估为中高危患者 I C 自发性或轻微活动诱发心肌缺血 I C 溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快） IIa B 溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时 IIa B 溶栓成功24小时后稳定*患者 IIb B 心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCI III：无获益 B *临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状 急诊PCI示意图 急诊PCI 急诊ＰＣＩ 溶栓治疗指征 若预计从首次医疗接触到直接PCI时间120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗 推荐类别 证据级别 缺血症状12小时 I A 症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定 IIa C ST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高 III:有害 B 溶栓疗法禁忌症 ①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； ②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形； ③近期（2－4周）有活动性内脏出血； ④未排除主动脉夹层； ⑤入院时严重且未控制的高血压(180/110mmHg)或慢性严重高血压病史； ⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏； ⑧近期（3周）外科大手术； ⑨近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术 溶栓药物 溶栓再通的判断标准 根据冠脉造影直接观察血管再通情况或根据： 抬高的ST段在2小时内回降50%以上 血清CK-MB峰值提前出现（14小时内） 胸痛症状2小时内明显缓解（ ≥80%） 2小时内出现再灌注心律失常 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 STEMI患者行急诊CABG的指征 推荐类别 证据级别 如果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征 I B 在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABG I B 需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置 IIa B 不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABG IIb C 心梗药物治疗--抗栓治疗 * 组织因子 血浆凝血级联反应 促凝血酶原 凝血酶 纤溶酶原 纤溶酶 血栓 血小板聚集 GP IIb/IIIa 构象激活 胶原 血栓素A2 ADP AT 阿司匹林 氯吡格雷 普拉格雷 AZD6140 GP IIb/IIIa 抑制剂 比伐卢定 Factor Xa LMWH 肝素 磺达肝癸钠 TRA 抗血小板治疗 抗凝治疗 AT 行直接PCI抗血小板治疗：阿司匹林 推荐类别 证据级别 阿司匹林 162-325 mg负荷剂量 I B 81-325 mg维持剂量（终生）* I A 81 mg为优选维持剂量* IIa B *与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/d 行直接PCI患者抗血小板治疗： P2Y12受体阻滞剂 推荐类别 证据级别 P2Y12受体阻滞剂 负荷剂量 氯吡格雷：600 m