急性心肌梗塞教学教案.ppt

教学查房 急性心肌梗塞 Acute? Myocardial Infarction （一）定 义 急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的进行性改变。 透壁性坏死 （二）动态性改变 1．超急性期　发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。 2．急性期　数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波常持久不退。 3．亚急性期　ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 4．恢复期　数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。 （三）判断部位和范围　 前壁心梗急性期 前壁心梗恢复期 下壁心梗 项目 开始升高时间 高峰时间 CK-MB 4h内 16-24h CTnT 3-4h后 24-48h CTnI 3-4h后 11—24h Mb 2h内 12h CK 6-10h 12h LDH 6-10h 2-3d AST 6-10h 24h （四）心肌损伤标志物的意义以及演变　 诊断 典型的临床表现 特征性心电图改变 血清生物学指标的升高 鉴别诊断 一、心绞痛 临? 床? 表? 现 心? 绞? 痛 急? 性? 心? 肌? 梗 ? 塞 1．疼痛性质 沉重紧缩感 压榨性、更剧烈 2．疼痛时限 几分钟 几小时以上 3．硝酸甘油作用 疼痛迅即消失 无效 4．休克 无 常有 5．血压 可升高 常降低 6.发热 无 常有 7.白细胞计数 正常 增高 8.血沉 正常 快 9.血清谷草转氨酶等 正常 增高 10.心包摩擦音 无 可有 11.心电图改变 ST段压低 ST段抬高，坏死Q波，动态改变 二、急性非特异性心包炎 病史+心电图（多导联ST段抬高弓背向下，无异常Q波出现） 三、急性肺动脉栓塞 本病常有无诱因呼吸困难，低氧。偶有胸痛，休克、咯血。 心电图(肺性P波,S1Q3T3，窦性心动过速) 血气分析：低氧血症，CO2减低，代谢性碱中毒， 胸部增强CT：充盈缺损，右房扩大 BNP, 心肌酶 升高 五、主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，向背肋腹腰下肢放射，两上肢血压脉搏可有明显差别，可出现下肢暂时性瘫痪，偏瘫，主动脉瓣闭锁不全表现。无血清生物学指标改变，心电图，超声心动图，X线，MRI有助确诊。 治疗 早发现，早住院，早治疗，就地治疗 治疗原则 保护和维持心脏功能； 改善心肌血液供应； 挽救濒死心肌； 缩小心肌梗塞范围； 处理并发症，防止猝死。 一、监护和一般治疗 （一）监护 （二）休息　卧床休息1周 （三）吸氧 （四）加强生活护理　 二、再灌注治疗 a.溶栓治疗：对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）（本院很少启动） b.CABG：当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。 c.PCI：开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90 min。 Ⅰ类推荐：（1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）； （2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者（证据水平B）； Ⅱa类推荐：（1）发病12～24 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）； （2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）； （3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）； a. PCI 导管室 B. 溶栓治疗　 链激酶在应用前先作试验，如无过敏反应则可用链激酶150万u加入5％葡萄糖液100ml中静脉点滴，1小时内滴完。 冠状动脉内给药可用链激酶1次注射10，000－30，000单位。 尿激酶可用100-150万单位加入葡萄糖生理盐水中静脉滴入，30分钟滴完。 适应症： 心电图相邻两个以上导联有持续性ST段抬高胸导联＞2mm/肢导联＞1mm ，或AMI和并LBBB，AMI发病12小时以内，年龄小于75岁； ST段抬高显著，年龄大于75岁仍可考虑； 发病超过12小时，进