2010山东省中医骨干培训文稿-血脂异常的中西医治疗策略.pptVIP

2008年中国成人血脂异常防治指南指出：心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因。 我国的队列研究表明，血清总胆固醇(total cholesterol，TC)或低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoproten-cholesterol，LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。 重视血脂异常在心血管疾病中的作用，并加以积极干预，已经深入人心，成为心血管医生的共识。 血脂异常亟待解决的问题是： 如何防止血脂异常者发展为冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病? 如何对已有冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的患者进行调脂治疗? 近年来有许多循证医学结论问世，为临床提供了良好的治疗方法，但是也给大家带来了许多反思与困惑。 中医对于高脂血症及调脂的认识源远流长，具有丰富的治疗经验。 古代中医虽然没有高脂血症的病名，但有关高脂血症的症状、病因、病机、治法、方药等方面的论述在许多古医籍中均有记载。 近代医家认为“高血脂为血中之痰浊”，国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组为规范中医病名，将高脂血症命名为“血浊”。 随着对调脂中药研究的不断深入，发现并证实调脂中药具有多途径、多靶点干预、广谱降脂、毒性低、疗效确切等优势； 它不仅能有效地改善临床症状、降低LDL-C、TC和TG，升高HDL-C，而且还能带来更多的调脂以外的益处，包括抗血小板聚集、改善血液流变学异常、保护血管内皮功能等。 可见，这对于多种危险因素并存的冠心病、老年高血压病、糖尿病等合并血脂异常的患者，可得益于中药的多重功效和综合作用。 为此，具有重要的研究与应用价值。调脂中药具有良好的应用前景。 尽管目前调脂中药的研究主要集中在降低LDL-C、TC、TG水平层面，但针对血脂与HDL等各 代谢环节的靶向性研究与临床治疗的各项工作已经开始了。 下面从六个方面展开讨论： 1.血脂的代谢与病生理 2.心血管病综合危险的评价 3.循证医学调脂的证据 4.循证医学调脂的反思与困惑 5.中医的认识 6.中医辨证论治 1.血脂的代谢与病生理 1血脂的代谢 正常人一般每日从食物中消化60.50克的脂类，甘油三脂占到90%以上，还有少量的磷脂、胆固醇及其酯和一些游离脂肪酸(free fatty acids)。食物中的脂类在成人口腔和胃中不能被消化，胃中虽有少量脂肪酶，但此酶只有在中性PH值时才有活性。 脂类的消化及吸收主要在小肠中进行，首先在小肠上段，通过小肠蠕动，由胆汁中的胆汁酸盐使食物脂类乳化，使不溶于水的脂类分散成水包油状的小胶体颗粒，提高溶解度增加了酶与脂类的接触面积，有利于脂类的消化及吸收。 食物中的脂类经胰液中酶类消化后，生成甘油一酯、脂肪酸、胆固醇及溶血磷脂等，这些产物极性明显增强，与胆汁乳化成混合微团(mixed micelles)。这种微团体积很小(直径20nm)，极性较强，可被肠粘膜细胞吸收。 脂类的吸收主要在十二指肠下段和盲肠。甘油及中短链脂肪酸(＜=10C)无需混合微团协助，直接吸收入小肠粘膜细胞后，进而通过门静脉进入血液。长链脂肪酸及其它脂类消化产物随微团吸收入小肠粘膜细胞。通过脂类的一系列酶促反应，即将食物中动、植物的脂类转变为人体的脂类。 在小肠粘膜细胞中，生成的甘油三酯、磷脂、胆固醇酯及少量胆固醇，与细胞内合成的载脂蛋白(apolipprotein)构成乳糜微粒(chylomicrons)，通过淋巴最终进入血液，被其它细胞所利用。 可见，食物中的脂类的吸收与糖的吸收不同，大部分脂类通过淋巴直接进入体循环，而不通过肝脏。因此食物中脂类主要被肝外组织利用，肝脏利用外源的脂类是很少的 甘油三酯代谢要点 甘油三酯是人体内含量最多的脂类，大部分组织均可以利用甘油三酯分解产物供给能量； 同时肝脏、脂肪等组织还可以进行甘油三酯的合成，在脂肪组织中贮存。 不同的组织细胞中甘油三酯的合成各有特点。 肝脏 肝细胞含脂类物质约4-7%，其中甘油三酯约占1/2，甘油三酯含量过高会引起脂肪肝。正常情况下，肝脏合成的甘油三酯和磷脂、胆固醇、载脂蛋白一起形成极低密度脂蛋白，分泌入血。 若磷脂合成障碍或载脂蛋白合成障碍就会影响甘油三酯转运出肝，引起脂肪肝。 另外，若进入肝脏的脂肪酸过多，合成甘油三酯的量超过了合成载脂蛋白的能力，也可引起脂肪肝。 脂肪组织、小肠粘膜上皮细胞 脂肪组织不能利用甘油，只能利用糖分解提供的α-磷酸甘油；能大量储存甘油三酯。 进餐后，食物中的甘油三酯水解生成游离脂肪酸和甘油一酯，小肠粘膜上皮细胞吸收后经甘油一酯途径合成甘油三酯。这些甘油三酯参与乳糜微粒的组成，这一途径是小肠粘膜甘油三酯合成的主要特点。 另外在饥饿情